Rak mehurja (rak mehurja)

V strukturi onkoloških bolezni prebivalstva Rusije je rak mehurja na 8. mestu med moškimi in na 18. mestu med ženskami. Nadaljuje se trend stalnega povečevanja števila primerov. Pojavnost raka na mehurju je trenutno 11,9 pri moških in 1,7 na 100 tisoč prebivalstva pri ženskah. Približno 80% bolnikov je v starostni skupini od 50 do 80 let, največja incidenca pa se pojavi v 7. desetletju življenja. Tumorji sečnega mehurja prevladujejo med novotvorbami sečnih organov in predstavljajo 70% njihovega števila. Stopnja umrljivosti zaradi te bolezni se v mnogih industrializiranih državah giblje med 3% in 8,5%.

Vzrok raka na mehurju ni znan. Rak mehurja najpogosteje prizadene moške, stare 60 let. Številni avtorji ugotavljajo povezavo med verjetnostjo bolezni in prisotnostjo vnetnih bolezni sečil, ki jih spremljajo znaki motenega odtoka urina iz mehurja. Vprašanje posebne vloge človeškega papiloma virusa pri razvoju raka na mehurju ostaja kontroverzno..

Dokazano je znatno povečanje tveganja za nastanek raka na mehurju pri osebah, ki so bile dolgo v stiku s sekundarnimi aromatskimi amini. Ugotovljenih je bilo približno 40 potencialno nevarnih poklicev, ki so nagnjeni k razvoju te bolezni. Ugotovljeno je bilo, da kadilci trpijo za rakom mehurja 2-3 krat pogosteje kot nekadilci. Kajenje črnega tobaka, ki vsebuje rakotvorne snovi, poveča tveganje za razvoj te bolezni dvakrat v primerjavi z lahkim tobakom. Tveganje za nastanek bolezni se zmanjša pri osebah, ki za kuhanje uporabljajo rastlinska olja, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobne kisline, in tistih, ki uživajo velike količine beta-karotena, kalija in vitamina C. Uživanje klorirane vode poveča možnost za razvoj onkološkega procesa za 1,6-1,8-krat.

Rak mehurja je genetsko pogojen proces, povezan z verigo kromosomskih sprememb. Dokazano je, da ima družinsko nagnjenost k bolezni.

Simptomi raka mehurja

Začetne faze bolezni so pogosto asimptomatske, ne da bi pri bolniku povzročale tesnobo. Eden prvih znakov bolezni je najpogosteje hematurija (obarvanje urina s krvjo), katere intenzivnost je lahko različna. Od blagega, ko urin postane roza do nastanka krvnih strdkov, kar vodi do tamponade mehurja in akutne retencije urina. Na začetku bolezni je krvavitev včasih enkratna, ne da bi se dolgo ponavljala, ne da bi opozorila bolnika in odlašala s potrebnim pregledom. Zato je treba za vsako epizodo hematurije ugotoviti njene vzroke s celovitim pregledom.

Ko se stopnja procesa in obseg lezije povečata, se pridružijo tudi drugi simptomi. Pogosto boleče, včasih težko uriniranje začne motiti, pridružijo se bolečine v spodnjem delu trebuha, nato v presredku, v predelih dimelj in križnice. Sprva se bolečina pojavi, ko je mehur poln, kasneje pa postane trajna. Intenzivnost bolečine je odvisna od stopnje invazije stene mehurja.

Z napredovanjem bolezni se zmogljivost mehurja zmanjšuje, epizode krvavitve postajajo pogostejše, kar vodi do anemije in poslabšanja splošnega počutja bolnika. S poškodbami vratu mehurja in sečevodov se ledvična funkcija postopoma poslabša, razvije se kronična ledvična odpoved, pridruži se okužba sečil, ki lahko vodi bolnika do smrti brez pravočasnega kirurškega posega.

Pomembno je vedeti, da so zgornji znaki (kršitev dejanja uriniranja, bolečina in krvavitev) lahko simptomi drugih bolezni sečil. Značilne so za okužbe genitourinarnega sistema (cistitis, prostatitis), tuberkulozo, urolitiazo, benigno hiperplazijo prostate, sklerozo vratu mehurja itd. Pogosto se bolniki z rakom mehurja dolgotrajno in neučinkovito zdravijo v polikliniki, za katero je značilna stalnost simptomov ali njihovi pogosti recidivi... Osredotočajo se le na laboratorijske parametre (preiskave urina in krvi) in ultrazvočne diagnostične podatke, predbolnišnični strokovnjaki pogosto nimajo možnosti postaviti pravilne diagnoze, kar vodi v pozen začetek potrebnega zdravljenja.

DIJAGNOSTIKA RAKA MEHURA

Za diagnosticiranje raka mehurja, oceno stopnje lezije in razširjenost onkološkega procesa je potreben celovit pregled, ki vključuje objektivni pregled, palpacijo, laboratorijske in instrumentalne študije..

Objektivni pregled in palpacija v večini primerov nista učinkovita.

Laboratorijske raziskave:

1. Splošna analiza urina - v odsotnosti aktivne krvavitve se v sedimentu urina pogosto nahajajo sveži eritrociti.
2. Bakteriološka kultura urina - potrebna za izključitev okužbe sečil.
3. Citološka preiskava je preprosta metoda, ki omogoča odkrivanje tumorskih celic v usedlini urina v 40% primerov. Sposobnost odkrivanja atipičnih celic je v prisotnosti sočasnih procesov sečil težko.
4. Tumorski markerji - trenutno se za sum raka na mehurju uporabljajo številni laboratorijski testi, ki temeljijo na odkrivanju številnih snovi v urinu: test na prisotnost določenega antigena BTA (antigen tumorja mehurja) - občutljivost (zanesljivost) metode 67%, test BTA TRAK - občutljivost metode 72 %, test beljakovin jedrskega matriksa (NMP-22) - občutljivost metode 53%, določanje kemiluminiscence hemoglobina - občutljivost metode 67%.

Večina teh testov je bila razvita v zadnjem času in še niso našli široke uporabe v klinični praksi. Prednost BTA testa je v enostavnosti, možnosti ambulantnega izvajanja, pa tudi s strani bolnikov samih. Pozornost si zasluži tudi metoda določanja hialuronske kisline in hialuronidaze v urinu, saj zanesljivost metode doseže 92,5%. Zaradi visokih stroškov testnih sistemov, prisotnosti določenega deleža lažnih rezultatov, nezmožnosti diagnoze stopnje, razširjenosti procesa in določitve taktike nadaljnjega zdravljenja so te metode slabše od instrumentalnih študij (navedene spodaj).

Instrumentalne raziskave:

1. Ultrazvočna diagnostika (ultrazvok) - ta metoda, ki je zelo informativna in ne travmatična, vam omogoča, da določite lokalizacijo tumorja, njegovo velikost, strukturo, značilnosti oskrbe s krvjo, ugotovite znake poškodb sečevodov in ocenite razširjenost tumorskega procesa na okoliške organe. Uporabljajo se tako zunanje diagnostične metode kot intrakavitarne. Natančnost študije je odvisna od velikosti tumorja in značilnosti lezije stene mehurja (površinski, infiltracijski rak, rak in situ). Zanesljivost študije doseže 82% pri novotvorbi večji od 5 mm in 38% pri tumorju manj kot 5 mm. Natančnost diagnoze in ocene intraorganske razširjenosti se bistveno poslabša pri infiltracijski obliki bolezni, še bolj pa ob prisotnosti intraepitelnega raka (karcinom in situ). Ta metoda vam omogoča tudi prepoznavanje oddaljenih metastaz (jeter) in prizadetosti medeničnih bezgavk.
2. Računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco - te metode se trenutno v glavnem uporabljajo za oceno stanja regionalnih bezgavk, čeprav ne omogočajo razlikovanja njihovih metastatskih lezij od vnetnih sprememb. Diagnostične sposobnosti CT in MRI se povečajo z rastjo tumorja, zato se stopnja poškodbe stene mehurja določi šele v poznejših fazah onkološkega procesa.
3. Rentgenski pregled - potreba po intravenski urografiji s padajočo cistografijo je v zadnjem času sporna zaradi nizke diagnostične vrednosti pri ocenjevanju novotvorb mehurja.
4. Cistoskopija (pregled mehurja skozi sečnico z uporabo endoskopske opreme) v kombinaciji z biopsijo je trenutno glavna in obvezna metoda za diagnosticiranje raka na mehurju. Cistoskopija lahko odkrije tumor na mehurju v zgodnjih fazah bolezni. Ob pregledu določite lokalizacijo, število, velikost tvorb in naravo njihove rasti. Pogosteje se zaznajo lupine (rastejo v lumnu mehurja) in "plazeče" vzdolž stene konstrukcije. Njihove strukture in malignosti ni mogoče oceniti le na pregledu, saj vnetni procesi (kronični cistitis) in tudi benigne novotvorbe dajejo podobno sliko sprememb. Končno diagnozo lahko postavimo le s pomočjo biopsije (jemanje majhnih koščkov tkiva) in poznejšo histološko preiskavo materiala. Najbolj informativna je multifokalna biopsija, ko se material preiskuje ne le iz tumorja in sosednjih tkiv, temveč tudi iz vseh sten mehurja in sečnice. Ta tehnika vam omogoča, da ocenite razširjenost procesa in določite optimalno taktiko kirurškega zdravljenja..
5. Rentgenska slika prsnega koša, radiološki pregled (osteoscintigrafija) - uporabljajo se za potrditev diagnoze raka na mehurju za določitev metastatskih lezij pljuč in kosti okostja.

Trenutni algoritem za diagnosticiranje raka na mehurju ob prisotnosti simptomov je naslednji:

• Splošna analiza urina,
• urinska kultura,
• Ultrazvok,
• cistoskopija,
• biopsija (pri odkrivanju sprememb na sluznici mehurja).

S histološkim preverjanjem malignega procesa se uporabljajo študije za diagnosticiranje lokalnega in oddaljenega širjenja onkološkega procesa:

• rentgensko slikanje prsnega koša,
• Ultrazvok trebušnih organov,
• MRI medenice,
• scintigrafija skeleta.

ZDRAVLJENJE RKA MEHURA

Pri odločanju o taktiki zdravljenja je pomembno vedeti, da je rak mehurja bolezen celotne sluznice. To tezo potrjujejo številne znanstvene študije, prisotnost multifokalne tumorske lezije in njena pogosta ponovitev. Iz zgoraj navedenega izhaja, da mora načelo zdravljenja bolnikov z rakom mehurja poleg uporabe kemoterapije, obsevanja in imunoterapije vključevati ne le lokalni učinek na tumor med operacijo, ki ohranja organe, temveč tudi na celotno sluznico..

Pri izbiri metode zdravljenja je rak mehurja pogojno razdeljen na površinski (ki raste v lumen), ki prizadene samo sluznico, in invaziven, tj. ki vključuje mišično plast stene mehurja.

Optimalno zdravljenje površinskega raka je TUR (transuretralna resekcija) mehurja. Ta metoda vključuje uporabo posebne endoskopske tehnike za odpravo tumorja skozi sečnico. V tem primeru se zaporedna odstranitev tumorja izvede z uporabo električne zanke instrumenta. TUR se izvaja tako, da se v čim večji meri ohrani razmerje med tumorjem in vsemi njegovimi plastmi za histološko preiskavo in pravilno določitev stopnje onkološkega procesa, kar je pomembno za prognozo in nadaljnjo taktiko zdravljenja. Vendar z vidika onkologije obstajajo številne zahteve, ki omejujejo indikacije za to vrsto posega. Zato so absolutne indikacije za resekcijo mehurja na voljo pri 5-10% bolnikov, vprašanje možnosti uporabe TURP pri invazivnem raku pa še ni dokončno rešeno. V prisotnosti majhnih tumorjev je mogoče izvesti elektroporaporizacijo (izhlapevanje patološkega tkiva pri uporabi visokih temperatur).

Odprta resekcija (odstranitev dela mehurja s tumorjem) se pri površinskem raku zdaj redko uporablja in le ob prisotnosti tumorja, katerega odstranitev s TUR je povezana z velikim tveganjem za krvavitev ali perforacijo. Ta skupina novotvorb vključuje velike tumorje na vrhu mehurja. Resekcijo mehurja lahko izvedemo pri majhnem številu skrbno izbranih bolnikov v prisotnosti enega primarnega invazivnega tumorja s premerom največ 5-6 cm, ki je lokaliziran na premičnih stenah na razdalji najmanj 3 cm od materničnega vratu in odsotnosti karcinoma in situ v okoliški sluznici. Obsežne operacije z odstranitvijo polovice prizadetega organa ali več, plastično nadomestitev okvare v steni mehurja, uporaba resekcije v primeru lezije vratu mehurja ni upravičena zaradi visoke stopnje ponovitve in poslabšanja preživetja.

Radikalna cistektomija je zlato standardno zdravljenje invazivnih (mišicnih) tumorjev. Drugi znaki so pogosto ponavljajoči se površinski tumorji, rak in situ, ki se ne pozdravi z intrakavitarno kemoterapijo in imunoterapijo, tumorji z velikim tveganjem za napredovanje, razširjene površinske novotvorbe, pri katerih s konzervativnimi (terapevtskimi) metodami ni mogoče doseči ozdravitve..

Radikalna cistektomija vključuje odstranitev mehurja v enem bloku s prostato in semenskimi mehurčki pri moških ali maternice z dodatki pri ženskah. Odstrani se tudi del sečnice, trenutno pa je popolna odstranitev sečnice potrebna za poškodbe vratu mehurja pri ženskah in odsek prostate pri moških. Radikalna cistektomija vključuje tudi dvostransko odstranjevanje medeničnih bezgavk.

Trenutno obstajajo tri glavne metode nadomestitve mehurja po radikalni cistektomiji:

1. Zunanja preusmeritev urina (odstranjevanje sečevodov na kožo, implantacija sečevodov v izoliran odsek črevesja, odnesen na kožo trebuha);
2. Notranje odvajanje urina v neprekinjeno črevo (v sigmoidno črevo);
3. Ustvarjanje črevesnih rezervoarjev, ki opravljajo funkcijo mehurja in zagotavljajo možnost samostojnega nadzorovanega uriniranja (rektalni mehur, ortotopični mehur).

Ortotopski umetni mehur je za pacienta optimalna metoda za odvajanje urina, saj ohranja sposobnost samostojnega uriniranja. Zadrževanje urina med ustvarjanjem ortotopskega mehurja izvaja zunanji sfinkter sečnice, ohranjen med odstranjevanjem mehurja.

Tanko črevo, želodec, ileocekalni kot črevesja in debelo črevo se uporabljajo za oblikovanje umetnega mehurja. V tem primeru uporabljeni odsek prebavil seciramo in ob upoštevanju uporabljene metode zašijemo, tako da tvorimo zaobljen zaprt rezervoar, ki se poveže z sečevodi in sečnico. Segment ileuma in sigmoidnega črevesa velja za najbolj zaželen material za nadomeščanje mehurja, saj je bilo po številnih znanstvenih študijah razkrito njihovo idealno ujemanje s funkcijo rezervoarja za urin: nizek intraluminalni tlak, ki ne presega 20 mm Hg, zmogljivost ne manj kot 400-500 ml, odsotnost peristaltičnih kontrakcij, obrnjenih na pretok urina, zadrževanje urina, funkcionalna in morfološka prilagoditev stalni izpostavljenosti urinu, zaščita zgornjih sečil z ustreznim antirefluksnim mehanizmom, minimalno tveganje za poškodbe tumorja.

V primerjavi z drugimi metodami odvzema urina je bilo ugotovljeno, da so imeli bolniki z oblikovanim artefaktnim rezervoarjem najvišjo kakovost življenja, vključno s petimi vidiki - splošno zdravje, funkcionalno stanje, fizično stanje, aktivnost in socialna prilagoditev..

Simptomi in diagnoza raka na mehurju

Članki medicinskih strokovnjakov

Simptomi raka mehurja

Glavni simptom raka mehurja je hematurija, ki jo diagnosticirajo pri 85-90% bolnikov. Lahko se pojavi mikro- in makrohematurija, pogosto je prehodna in njena stopnja ni odvisna od stopnje bolezni. V zgodnjih fazah bolezni (Ta-T1) se hematurija pojavlja veliko pogosteje, druge pritožbe so običajno odsotne ("asimptomatska" ali neboleča hematurija).

Simptomi raka na mehurju, kot so bolečine v predelu mehurja, pritožbe zaradi disurije (nagnjenost, pogostnost uriniranja itd.), So bolj značilni za karcinom in situ (CIS) in invazivne oblike raka mehurja.

V poznejših fazah bolezni lahko zaznamo znake lokalnega širjenja in metastaziranja tumorja: bolečine v kosteh, bolečine v boku, ki so lahko povezane tudi z obstrukcijo sečevoda).

Diagnoza raka na mehurju

Klinična diagnoza raka mehurja

V poznejših fazah bolezni je mogoče zaznati znake lokalnega širjenja in metastaziranja tumorja: hepatomegalija, bezgavka, otipljiva nad ključnico, edem spodnjih okončin z metastazami v medenične bezgavke. Pri bolnikih z velikim in / ali invazivnim tumorjem lahko otipljivo maso zaznamo z bimanualno (rektalno ali vaginalno) palpacijo v anesteziji. V tem primeru nepremičnost (fiksacija) tumorja kaže na pozno stopnjo bolezni (T4).

Laboratorijska diagnoza raka mehurja

Redni pregledi običajno odkrijejo hematurijo, ki jo lahko spremlja piurija (ob prisotnosti okužbe sečil). Anemija je znak kronične izgube krvi, vendar je lahko posledica metastatskih poškodb kostnega mozga. Ko sečevod zaprejo tumorske ali medenične limfatične metastaze, pride do azotemije.

Citološki pregled urina

Citologija urina velja za pomembno laboratorijsko metodo tako za primarno diagnozo raka mehurja kot za spremljanje rezultatov zdravljenja..

Če želite to narediti, preučite urin v pogojih dobre hidracije bolnika ali z 0,9% raztopino natrijevega klorida, ki predhodno temeljito namakate mehur s cistoskopom ali uretralnim katetrom..

Učinkovitost citološke diagnoze raka na mehurju je odvisna od raziskovalne metodologije, stopnje diferenciacije celic in stopnje bolezni. Odkrivanje slabo diferenciranih invazivnih tumorjev sečnega mehurja in CIS s citološko metodo je zelo veliko (občutljivost je več kot 50%, specifičnost 93-100%), vendar visoko diferenciranih neinvazivnih tumorjev pri tej metodi ne zaznamo. Upoštevati je treba, da pozitiven rezultat citološke študije ne omogoča topikalne diagnoze urotelijskega tumorja (čaška, medenica, sečevod, mehur, sečnica).

Poskusi nadomestitve citološke diagnostike s preučevanjem markerjev raka na mehurju v urinu (antigen raka mehurja, beljakovine jedrske matrice 22. Razgradni produkti fibrina itd.) Še niso zagotovili razlogov za priporočanje njihove široke uporabe..

Instrumentalna diagnoza raka mehurja

Izločalna urografija vam omogoča prepoznavanje napake polnjenja tumorja mehurja, čaške, medenice, sečevoda in prisotnosti hidronefroze. Potreba po rutinski intravenski urografiji za rak mehurja je vprašljiva, saj so kombinirane poškodbe mehurja in zgornjih sečil redke.

Ultrasonografija je najbolj razširjena, varna (ni potrebe po uporabi kontrastnih medijev z nevarnostjo alergijskih reakcij) in zelo učinkovita metoda za odkrivanje novotvorb na mehurju. V kombinaciji s splošnim rentgenom ledvic in mehurja ultrazvok pri diagnosticiranju vzrokov za hematurijo ni slabši od intravenske urografije.

Računalniško tomografijo lahko uporabimo za oceno stopnje invazije tumorja, vendar pri vnetnih procesih v paravezikalnem tkivu, ki se pogosto pojavijo po TUR mehurja. Obstaja velika verjetnost prekomerne diagnoze, zato rezultati postavitve po podatkih kirurškega zdravljenja in morfološkega pregleda ustrezajo rezultatom CT le v 65-80% primerov. Možnosti CT za odkrivanje metastaz v bezgavkah so omejene (občutljivost približno 40%).

Na podlagi zgoraj navedenega je glavni namen CT pri raku mehurja prepoznati velike prizadete bezgavke in metastaze v jetrih..

Scintigrafija skeleta je indicirana samo za bolečine v kosteh. Povečanje koncentracije alkalne fosfataze v serumu ne velja za znak metastatske bolezni kosti..

Cistoskopija in TUR mehurja, ki ji sledi morfološki pregled odstranjenega (ali biopsijskega) materiala, sta najpomembnejši metodi diagnostike in primarnega določanja (neinvazivni ali invazivni tumor) raka na mehurju.

• Cistoskopija se opravi ambulantno z lokalno anestezijo (anestetične raztopine ali geli se vbrizgajo v sečnico z izpostavljenostjo 5 minut) z uporabo fleksibilnega ali togega cistoskopa.
  • Površinski visoko diferencirani tumorji so lahko enojni in večkratni. Imajo tipično vilozno strukturo. Njihova velikost praviloma ne presega 3 cm..
  • Nizkorazredni invazivni tumorji so običajno večji in imajo bolj gladko površino.
  • CIS ima videz eritema z hrapavo površino, pri cistoskopiji ga morda ne bo mogoče zaznati.
  • Če z drugimi raziskovalnimi metodami (ultrasonografija ali citološki pregled urina) odkrijejo ali sumijo tumor na mehurju, je cistoskopija indicirana v pogojih epiduralne ali splošne anestezije hkrati s TUR mehurja..
• Namen transuretralne resekcije mehurja (in kasnejšega morfološkega pregleda materiala) je preveriti vrsto in stopnjo diferenciacije tumorja, določiti invazijo v mišično plast stene mehurja, identificirati CIS in pri površinskih tumorjih (stopnje Ta, T1) korenito odstraniti.
  • S transuretralno resekcijo mehurja je bolnik postavljen v položaj litotomije. Opravite temeljit bimanualni pregled in ugotovite prisotnost, velikost. položaj in gibljivost otipljive mase. Uretrocistoskopija se opravi z uporabo optike, ki omogoča popoln pregled sečnice in mehurja (30 °, 70 °). Nato se v mehur vstavi resektoskop z optiko 30 ° in vidni tumorji se odstranijo elektrokirurško. Na območjih, sumljivih na CIS, se izvajajo hladne biopsije z biopsijskimi kleščami, čemur sledi koagulacija teh območij. Pri površinskih tumorjih se večkratna biopsija opravi le, če je citologija urina pozitivna.
  • Majhne tumorje je mogoče odstraniti z eno rezino (bitom), v tem primeru odstranjeni del vsebuje tako sam tumor kot tudi spodnjo steno mehurja. Veliki tumorji se odstranijo delno (najprej tumor sam, nato osnova dna). V tem primeru mora globina resekcije nujno doseči mišično tkivo, sicer je nemogoče izvesti morfološko uprizoritev bolezni (Ta, Tl, T2). Pri velikih tumorjih sluznico mehurja dodatno reseciramo okoli dna tumorja, kjer pogosto zaznamo CIS.
  • Kirurški material za morfološki pregled se pošlje v ločenih posodah (tumor, tumorska osnova, sluznica mehurja okoli tumorja, selektivna biopsija, večkratna biopsija).
  • Če se tumor nahaja v vratu mehurja ali na območju Lieteaujevega trikotnika ali če obstaja sum na CIS, je treba s pozitivno citologijo urina opraviti biopsijo sečnice prostate. Koagulacijski način je treba uporabljati samo za namen hemostaze, da se prepreči uničenje tkiva, kar otežuje natančen morfološki pregled.
  • Po končani transuretralni resekciji mehurja se ponovi bimanualna palpacija. Prisotnost otipljive mase kaže na pozne faze bolezni (T3a ali več).
  • V številnih primerih (neustrezno odstranjevanje tumorja, več tumorjev in / ali veliki tumorji, odsotnost mišičnega tkiva v kirurškem materialu na podlagi rezultatov morfološkega pregleda) je indicirano ponavljanje TURP. Navedena je tudi v zgodnjih fazah (Ta, T1) v primeru slabo diferencirane tumorske strukture.
  • Ponavljajoči TURP je pomemben za natančno morfološko uprizoritev bolezni, pri površinskih tumorjih pa zmanjša pogostnost recidivov in izboljša prognozo bolezni. O času ponovitve TUR ni soglasja, vendar ga večina urologov opravi 2-6 tednov po prvi operaciji.

Algoritem za diagnozo novotvorb na mehurju

• Fizični pregled (bimanualna rektalna / vaginalno-suprapubična palpacija).
• Ultrasonografija ledvic in mehurja in / ali intravenska urografija.
• Cistoskopija z opisom lokacije, velikosti, vrste tumorja (grafični diagram mehurja).
• Analiza urina.
• Citološki pregled urina.
• TUR mehurja, ki ga dopolnjujejo:
  • biopsija dna tumorja, vključno z mišičnim tkivom stene mehurja;
  • več biopsij za velike ali nepapilarne tumorje in s pozitivnimi rezultati citološkega pregleda urina;
  • biopsija sečnice prostate, če obstaja sum na CIN ali je prisoten. pa tudi za tumorje, ki se nahajajo na vratu mehurja in Lietovem trikotniku.

Dodatni pregledi bolnikov z invazivnimi tumorji mehurja

• Rentgen prsnega koša.
• CT trebuha in medenice.
• Ultrazvok jeter.
• Scintigrafija okostja ob sumu na kostne metastaze.

Diferencialna diagnoza raka na mehurju

Diferencialna diagnoza raka mehurja vključuje izključitev morebitne rasti tumorja iz sosednjih organov (rak materničnega vratu, prostate, danke), kar običajno ni težko zaradi zanemarjanja osnovne bolezni in možnosti morfološke verifikacije bolezni.

Diferencialna diagnoza prehodnega karcinoma mehurja z drugimi histološkimi vrstami novotvorb metastatskega, epitelijskega ali neepitelijskega izvora; izvedeno v skladu s splošno sprejetim diagnostičnim algoritmom, vključno z morfološkim pregledom materiala, odstranjenega med TUR ali biopsijo, kar pomaga določiti nadaljnje taktike zdravljenja. Izjema je razmeroma redek feokromocitom mehurja (1% vseh novotvorb mehurja, 1% vseh feokromocitomov), pri katerem se vedno pojavi tipična klinična slika (epizode povišanega krvnega tlaka, povezanega z dejanjem uriniranja), TUR pa je kontraindiciran zaradi nevarnosti srčnega zastoja zaradi velikega sproščanja kateholaminov.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Diagnostika raka na mehurju vključuje tesno sodelovanje z radiologi, ultrazvoki in, kar je najpomembneje, morfologi. Pri načrtovanju nadaljnjega zdravljenja bolnikov je potrebno sodelovanje drugih strokovnjakov (onkologov, kemoterapevtov, radioterapevtov)..

Primeri oblikovanja diagnoze

• Urotelijski (prehodna celica) visoko diferenciran rak mehurja. Stadij bolezni TaNxMx.
• Urotelijski (prehodna celica) slabo diferenciran rak mehurja. Stopnja bolezni T3bNlMl.
• Skvamocelični karcinom mehurja. Stopnja bolezni T2bN2M0.

WHO (2004) priporoča izraz "urotelijski", vendar ni našel široke uporabe, saj nekatere druge oblike raka mehurja izvirajo tudi iz urotelija (npr. Ploščatocelični karcinom), do zdaj pa se pogosteje uporablja izraz "prehodni celični karcinom".... Hkrati je nadomestitev treh stopenj gradacije atipije (G1, G2 „G3) z dvostopenjsko (visoko diferencirano, slabo diferencirano) dobila splošno priznanje..

Analiza urina za rak (onkologija) organov in sistemov

Nobena vrsta diagnoze ne more brez laboratorijskega testa urina. Ta preprost test pomaga tudi pri odkrivanju raka. Samo zdravnik lahko pravilno razbere rezultat študije, zato se ni treba ukvarjati s samodiagnozo. Predlagamo, da ugotovite, kaj urinski test kaže na raka.

Ali analiza urina pokaže raka?

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije ostaja onkologija eden glavnih vzrokov smrti. Samo v zadnjih 3 letih je bilo med prebivalstvom odkritih 14 milijonov primerov malignih bolezni. In napovedi SZO ostajajo razočarane - po mnenju znanstvenikov naj bi se do leta 2035 ta številka povečala na 70%.

Metode, ki uspešno preprečujejo napredovanje raka ali karcinoma pri ljudeh, so zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolezni. Diagnoza bolezni je lahko instrumentalna in laboratorijska. Slednje sestoji iz preučevanja pacientovih bioloških medijev, med katerimi je tudi urin. Splošna študija jasno prikazuje delo ledvic in genitourinarnega sistema, srca, imunosti, kaže raven sladkorja, acetona in druga merila v telesu, ki so trenutno prisotna.

Če obstaja sum na maligni proces, je za urinski test več indikacij. Tej vključujejo:

• pekoč občutek pri uriniranju;
• nepopolno praznjenje mehurja in s tem pogosta potreba po uporabi stranišča;
• urinska inkontinenca, cistitis;
• bolečina v medeničnem predelu z obsevanjem v spodnjem delu hrbta;
• težave s potenco.

Tako je razlaga analize lahko eno od meril za zgodnjo postavitev onkološke diagnoze. V začetni fazi opredeli resnične težave, s čimer se izogne ​​zapletom v prihodnosti..

Dekodiranje analiz

Specifični tumorski markerji. Poleg splošnih značilnosti lahko preučevanje urina v onkologiji dokaže prisotnost tumorskih markerjev, ki pa potrjujejo razvoj malignega procesa v telesu ali predrakavih stanj. O njih se pogovorimo podrobneje v tabeli..

Občutljivost vsakega antigena je neposredno odvisna od stopnje raka.

Kaj pravi barva urina??

Na podlagi analize urina lahko sklepamo o delu imunskega, žilnega in drugih telesnih sistemov. O čem lahko obarvanje pove strokovnjaku??

Svetlo rumen odtenek. Govori o patologijah, kot so diabetes mellitus in motena ledvična koncentracija.

Temno nasičeni rumeni odtenki. Označujejo težave s kardiovaskularnim sistemom ali dehidracijo. Če na videz urin izgleda kot pivo, obstaja razlog, da se o boleznih jeter in prebavil posvetujete z zdravnikom..

Oblačen urin. Govori o prisotnosti prekomerne koncentracije beljakovin, epitelijskih celic, levkocitov, patogene flore v sestavi. Vse to pomembno vpliva na njegovo gostoto..

Tvorba malignega procesa se običajno pojavi v ozadju disfunkcije organa, ki ga prizadene tumor, zato lahko poleg hematurije v povečani koncentraciji v urinu odkrijemo tudi sestavine, kot so glukoza, bilirubin, ketonska telesa, soli, jeklenke.

Dekodiranje analize urina za raka

Rak mehurja. Ta maligna lezija je pogosta patologija, ki jo, tako kot druge onkološke bolezni, uspešno pozdravimo s pravočasno diagnozo. Če želite v začetni fazi ugotoviti bolezen, morate ob najmanjšem sumu opraviti celovit pregled.

Splošna analiza urina z onkološkim procesom v mehurju kaže na prisotnost krvi ali hematurije. Če je eritrocitov malo, obarvanja biološke tekočine praktično ne opazimo, kar pomeni mikrohematurijo. Škrlatna barva urina običajno kaže na postopno rast tumorja, vraščanje njegovih tkiv v žile organa, ki prav tako krvavijo.

Hematurija je lahko tudi posledica glomerulonefritisa, sečnih kamnov, polipov mehurja.

Poleg splošne analize je dodeljen urinski test za tumorske markerje UBC, NMP22 in TPS. Najbolj občutljiv v tej skupini na rak mehurja je antigen UBC.

Rak na črevesju. Z maligno lezijo tega organa urin dobi moten videz, v diagnostičnih rezultatih pa opazimo povišanje ravni beljakovin, levkocitov in eritrocitov. Za tumorske markerje je analiza redko predpisana, običajno gre za kompleks CYFRA 21-1 in UBC.

Rak želodca. Pri onkološki bolezni prebavnega sistema, zlasti želodca, se pri analizi urina določi povečana koncentracija beljakovin in eritrocitov - proteinurija in hematurija. Ti znaki se pojavijo že v zgodnjih fazah raka, ob sumu na morebiten maligni proces. Zato jih ni mogoče prezreti..

Priporočljivo je tudi preučiti tumorske markerje - UBC in CYFRA 21-1. Ti antigeni kažejo na patologijo prebavil.

Rak krvi (levkemija, levkemija). Študija urina z levkemijo omogoča zgodnjo diagnozo okvare jeter in ledvic. V tem primeru se običajno odkrijejo glukozurija, albuminurija in hematurija..

Pljučni rak. Splošna analiza urina za rak na dihalnih poteh je nizko informativna, saj ne more neposredno nakazovati prisotnosti bolezni, vendar je sposobna prepoznati motnje izločanja ledvic, povezane s splošno zastrupitvijo telesa z rakom. V tem primeru rezultati študije določajo zmerno cilindrurijo, albuminurijo, azotemijo in hematurijo..

Rak dojk. Analiza urina na rak dojke je v smislu diagnosticiranja osnovne bolezni nizko informativna. Spremembe, ki jih najdemo v njem, lahko kažejo na motnje v delovanju genitourinarnega sistema zaradi kronične zastrupitve z rakom. V tem primeru bodo rezultati študije razkrili povečano koncentracijo ketonskih teles, hematurijo in levkocitozo..

Priporočljivo je tudi preučevanje urina na antigene UBC in TPS. Njihova prisotnost pri celovitem pregledu lahko potrdi sum na rak dojke.

Rak ledvic. Z razvojem malignega procesa v ledvičnem tkivu se že v zgodnji fazi bolezni v analizi urina pojavijo znaki hematurije in hemoglobinurije. V prvem primeru zaznamo povečano vsebnost eritrocitov - več kot 3 v vidnem polju, v drugem pa hemoglobin. Hkrati imajo krvne celice netipično obliko, torej so manjše kot običajno zaradi mehanskih poškodb filtracijskega sistema prizadetega organa. V tem primeru so rdeče krvne celice zaradi izgube hemoglobina brezbarvne. Po koncentraciji in stanju teh meril v analizi je mogoče določiti lokalizacijo tumorja, njegovo rast in naravo..

Rak maternice, jajčnikov, materničnega vratu. Zaradi bližnje lokacije mehurja in reproduktivnih organov ženske lahko laboratorijske raziskave kažejo na številne specifične zaplete, in sicer na lokalne vnetne spremembe, stagnacijo urina in hidronefrozo. V rezultatih analize se bodo navedeni pogoji pokazali v obliki povečane koncentracije beljakovin, eritrocitov in levkocitov..

Pozornost je treba posvetiti tudi naravi uriniranja - pri onkologiji materničnega vratu, samem genitalnem organu in jajčnikih so opaženi urinska inkontinenca, znaki cistitisa, nepopolno praznjenje mehurja in pogosta želja po stranišču. CYFRA 21-1 in TPS postaneta tumorski označevalci raka na ženskem reproduktivnem sistemu.

Rak ščitnice. V primeru malignih transformacij tkiv endokrinega organa analiza urina skoraj vedno razkrije en simptom - obstojna levkocitoza. Za potrditev diagnoze je potreben celovit pregled.

Rak na jetrih. Za to onkološko lezijo so značilne notranje krvavitve in vnetni procesi v parenhimu organa, kar vodi do zatemnitve urina - postane rdeče-rjava. Rezultati analize razkrivajo hematurijo, proteinurijo in levkocitozo. Tumor preprečuje normalno izločanje žolča iz jetrnih kanalov, kar povzroči razvoj zlatenice, ki vpliva tudi na videz urina - postane še temnejši, iztrebki pa, nasprotno, obarvani.

Karcinom požiralnika. Analiza urina za rak zgornjega dela prebavil - požiralnika - se šteje za neinformativno. Na začetni stopnji bolezni ne more navesti prisotnosti malignega procesa v organu. Šele kasneje pride do določenih sprememb v analizi urina, povezanih s splošno zastrupitvijo z rakom, na primer zvišanje koncentracije eritrocitov in beljakovin.

Rak trebušne slinavke. Bolezni trebušne slinavke kažejo spremembe barve, gostote in kemične sestave urina. Pri tumorjih organov govorimo o oliguriji, cilindruriji in proteinuriji. Urin postane moten in temen, število mikcij pa se zmanjša. Pojavi se edem.

Rak na prostati. Kazalniki analize za maligni tumor v prostati so tudi eno od meril za postavitev diagnoze. Z razvojem bolezni se odkrijejo naslednja odstopanja: povečanje števila levkocitov, eritrocitov in hemoglobina. Levkocitoza je značilna za vse nalezljive in vnetne spremembe na moškem genitourinarnem traktu (na primer pri prostatitisu), vendar v kombinaciji s povečano koncentracijo hemoglobina in obarvanjem urina temno rjave barve zaradi prisotnosti krvnih celic patologija običajno kaže na raka. Za potrditev diagnoze je predpisan urinski test za tumorski marker UBC, ki je 100% znak maligne lezije prostate, če se njegovi rezultati od norme razlikujejo za 150 ali večkrat.

Razlika v stopnjah za moške, ženske, otroke, nosečnice, doječe

V naslednji tabeli razmislite, katera merila se ocenjujejo pri analizi urina in ali so enaka pri bolnikih različnih starostnih skupin.

Otroci. Kazalniki analize otrokovega urina so z biokemičnega vidika pri odraslih bolnikih skoraj popolnoma enaki, vendar v različicah norme še vedno obstajajo določene razlike. Otroški urin ima svetlejšo barvo, prosojnost in manj izrazit vonj kot urin pri odraslih. Kar zadeva kvantitativne kazalce v študiji, to je norme eritrocitov, levkocitov in drugih meril, tukaj ni razlik.

Nosečnost in dojenje. Analiza urina je običajna za nosečnice in doječe matere se bodo nekoliko razlikovale od ostalih bolnikov. Aktivna rast ploda, ki povzroča premik organov genitourinarnega trakta, okrevanje v poporodnem obdobju - vse to se odraža v biokemični sestavi urina. Vendar so ta odstopanja nepomembna in se ne nanašajo na pomembne dejavnike - eritrocite, levkocite, ketonska telesa itd. Zdravnik bi se moral ukvarjati z njihovim dekodiranjem. Zaradi pomembnih odstopanj od norme lahko sumimo na kakršne koli patološke procese v telesu, vključno z malignimi tumorji.

Priprava na testiranje

Pred izvajanjem urinskega testa je priporočljivo upoštevati določena pravila, ki bodo pomagala zagotoviti natančnost diagnoze. Tej vključujejo:

1. 3 dni pred testom je priporočljivo opustiti kakršne koli slabe navade - kajenje in pitje.
2. Pomembno je, da se pravilno in uravnoteženo prehranjujete. Vsaj začasno izključite prehrano, mastno, začinjeno in slano hrano.
3. Dan pred študijo se je treba izogibati spolnemu odnosu ali kakršnim koli genitourinarnim manipulacijam (na primer pregled na ginekološkem stolu, odvzem brisa, namestitev katetra).
4. Nekaj ​​dni pred analizo morate prenehati jemati zdravila, če to ni mogoče, je pomembno, da o tem obvestite zdravnika.
5. Ohranite psiho-čustveno mirnost, odpravite morebitne dejavnike stresa.

Napaka pri analizi

Napačno pripravljen material za raziskave ovira natančno diagnozo. Na napačen rezultat najpogosteje vplivajo naslednji dejavniki:

• nezadostna čista posoda za analizo;
• zbiranje celotnega dela jutranjega urina;
• dolgoročno skladiščenje biološke tekočine - več kot 2 uri;
• pomanjkanje stranišča zunanjih spolnih organov;
• nabiranje prvega dela urina po prebujanju;
• pitje veliko tekočine pred študijo;
• pitje alkoholnih pijač pred opravljanjem testa;
• intenzivna telesna aktivnost na predvečer diagnoze;
• prisotnost posode z zbranim urinom v neprimernih pogojih - pri previsokih ali, nasprotno, nizkih temperaturah.

Z odpravo vseh teh napak lahko računate na najbolj informativen rezultat, ki je izjemno pomemben pri diagnozi tako resnih bolezni, kot je rak..

Ali moram biti ponovno testiran?

Številni onkologi priporočajo, da ponovno opravijo študijo ali v dinamiki, če so prvi pokazali rezultate, ki se razlikujejo od norme. Običajno je ob analizi urina ob sumu na maligne bolezni predpisan celoten sklop diagnostičnih testov, ki lahko med seboj potrdijo ali zanikajo prisotnost onkološkega procesa v telesu.

Kje je mogoče opraviti teste??

Analiza urina se izvaja v katerem koli laboratoriju. Mnogi bolniki si zastavijo vprašanje - kakšna so merila za izbiro zanesljive diagnostične ustanove, da bi se izognili morebitnim napakam v študiji. Pozornih je nekaj glavnih točk:

• ugled klinike;
• strokovne spretnosti zaposlenih;
• razpoložljivost sodobne opreme;
• pozitivne ocene drugih bolnikov;
• udobje, priročna lokacija od doma, hitrost raziskovanja.

Kot smo že omenili, urin ni biološki material, ki bi ga lahko dolgo hranili tudi v hladilnih pogojih. Zato je natančnost diagnostičnih študij odvisna od kakovosti storitev laboratorija in njegove tehnične opreme. V Rusiji se je s strokovnega vidika uspešno uveljavila mreža laboratorijev "Invitro". Tu lahko najdete skladnost z vsemi zgoraj navedenimi merili.

Samo v Moskvi in ​​Sankt Peterburgu deluje več kot sto laboratorijev Invitro. Razmislite o nekaterih naslovih.

Moskva, st. Baumanskaya, 50/12.

• Splošna analiza urina - 345 rubljev.
• UBC antigen - 1775 rubljev.
• CYFRA 21-2 - 1240 rubljev.

Sankt Peterburg, 6. vrstica VO, 43.

• Splošna analiza urina - 300 rubljev.
• UBC antigen - 1860 rubljev.
• CYFRA 21-2 - 1120 rubljev.

Nižni Novgorod, Kirov Ave., 1a.

• Splošna analiza urina - 250 rubljev.
• UBC antigen - 1880 rubljev.
• CYFRA 21-2 - 950 rubljev.

Ker medicinski laboratorij "Invitro" velja za neodvisno ustanovo, so rezultati splošnega testa urina običajno na voljo v nekaj urah, testi na tumorske markerje trajajo do 2 dni.

Hvala, ker ste si vzeli čas za izpolnitev ankete. Mnenje vseh je za nas pomembno.

Analiza urina kot del diagnoze raka na mehurju

Rak mehurja je eden najpogostejših vrst raka. Bolezen bolj prizadene lepši spol, starejšega od 40 let. Maligne lezije se hitro razvijejo in se lahko razširijo na bližnje organe. Pri ženskah bolezen pogosteje metastazira v maternico, jetra in pljuča. Pri moških sta prizadeti predvsem sečnica in prostata. Pravočasna diagnoza bo pomagala preprečiti resne zaplete. Pacient je vabljen, da opravi urinski test za prepoznavanje tumorskih markerjev. Danes lahko diagnostiko na domu opravite tudi s posebnim testom, ki se prodaja v lekarni. Študija urina doma ne daje natančnega rezultata, če pa so določene posebne beljakovine, se morate takoj posvetovati z zdravnikom, da razjasni diagnozo.

Najpogostejše diagnostične metode

Analiza urina ni najbolj informativni test za sum raka na mehurju. Glavni znak razvoja onkologije je prisotnost krvi v urinu, vendar lahko isti znak kaže na druge patologije. Za razjasnitev diagnoze je bolniku priporočljivo opraviti naslednje študije:

• MRI - omogoča določanje lokacije in velikosti novotvorbe. Pacientu lahko priporočimo tudi računalniško tomografijo, ki omogoča odkrivanje bolezni v zgodnji fazi. Tomografske preiskave omogočajo oceno dela limfnega sistema, pridobivanje informacij o možnih metastazah, oceno stopnje rasti tumorja;
• Ultrazvok je najbolj dostopna raziskovalna metoda, vendar zaradi majhnosti tvorbe ne pomaga vedno prepoznati tumorjev v najzgodnejši fazi. Po drugi strani metoda omogoča odkrivanje sočasnih patologij, ki pogosto spremljajo onkološke bolezni. Če je odtok urina oslabljen, bo ultrazvok pomagal vzpostaviti ledvični edem in možne deformacije bližnjih organov;
• biopsija je najbolj zanesljiva diagnostična metoda. Študija vzorca omogoča določitev stopnje bolezni in narave lezije. Če je nemogoče natančno postaviti diagnozo na podlagi drugih študij, je biopsija tista, ki vam omogoča, da končno določite naravo tvorbe in stopnjo razvoja onkologije;
• cistoskopija - včasih se izvaja skupaj z biopsijo, vendar se lahko uporablja samostojno. Pomaga pri oceni stanja sluznice mehurja, ki je s površinskimi raziskovalnimi metodami ni mogoče razbrati za tumorjem.

Kar zadeva analizo urina, običajno opravijo splošno študijo in preučijo material za prisotnost tumorskih markerjev. Pri diagnosticiranju se običajno uporablja več raziskovalnih metod, kar je povezano s posebnostmi bolezni in morebitnimi metastazami v oddaljene organe. Če obstaja sum na metastaze, se lahko bolniku ponudijo raziskovalne metode, kot so radiografija, palpacija danke in scintigrafija, če obstaja nevarnost poškodbe kosti.

Znaki raka na preiskavah urina

Hematurija je pogosto edini simptom raka mehurja. Vendar pa lahko v prisotnosti ledvičnih kamnov in pogoste krvi v urinu ta simptom zamenjamo za manifestacijo druge bolezni. Zato bi morali bolniki s sumom na onkologijo opraviti podroben pregled, vključno z biokemijo krvi. V primeru poškodbe mehurja se uporabljajo tumorski markerji CA 19-9, CEA, ki zagotavljajo najbolj natančne podatke.

Pri analizi urina je mogoče zaznati druge nepravilnosti, na primer padavine, prisotnost gnoja. To kaže na poškodbe drugih organov in dodajanje okužbe. Pogosto onkologijo spremljajo ledvična odpoved, cistitis in nefritis različne narave..

Študija poleg tumorskih markerjev uporablja antigene raka mehurja. Slednji veljajo za najbolj natančne pri diagnosticiranju bolezni. Antigenski test je bolj občutljiv in lažji za izvedbo. Prav ta raziskava je osnova za domače predštudijske teste. Vendar pa je za testne sisteme značilna velika napaka rezultatov, ki ne samo, da ne omogoča določitve stopnje lezije, temveč tudi njeno prisotnost na splošno.

Za pojasnitev diagnostičnih rezultatov se priporočajo podrobnejše študije. Torej, odkrivanje svežih eritrocitov lahko kaže na onkološko lezijo. Prisotnost hialuronske kisline v preskusnem materialu potrjuje tudi raka na mehurju. V odsotnosti vnetnih procesov v sečnem traktu lahko tumorske celice, ki jih najdemo v usedlini, potrdijo onkologijo..

Diagnostični algoritem in metode zdravljenja

Če obstaja sum na raka, se bolniku dodelijo naslednji testi:

• splošne analize in bakterijska kultura,
• Ultrazvok,
• cistoskopija.

Pri patologijah sluznice mehurja se opravi biopsija in test za tumorske markerje v krvi. Pri potrditvi maligne lezije je bolnik vabljen, da opravi instrumentalne študije za določitev lokalizacije in stopnje bolezni.

Zdravljenje bolezni je zapleteno zaradi dejstva, da lokalne metode terapije ne dajejo trajnega rezultata. Zato je po vsaki stopnji zdravljenja treba opraviti študijo tumorskih markerjev v dinamiki. Pri površinskem raku je priporočljiva resekcija, zaradi česar je tumor mogoče popolnoma odpraviti. Za majhne formacije se uporablja metoda elektrovaporizacije, ki vključuje izhlapevanje prizadetega tkiva z uporabo visokih temperatur.

Pri poškodbah mišic in pogostih recidivih je indicirana radikalna cistektomija. Ta metoda vključuje popolno odstranitev mehurja s sosednjimi organi genitourinarnega sistema. Pri moških je to prostata in semenski mehurčki, pri ženskah - maternica z dodatki. Po odstranitvi je treba ustvariti pogoje za normalno odvajanje urina, za katerega se uporabljajo zunanji ali notranji sečevodi ali črevesni rezervoarji.

Ponovni pregled tumorskih markerjev po kirurškem zdravljenju pokaže rahlo zvišanje ravni ali njene norme. V odsotnosti metastaz lahko govorimo o popolni odpravi bolezni. Vendar to ne izključuje vzdrževalnega zdravljenja in preventivnih ukrepov. V krvi je prisotna največja koncentracija tumorskih markerjev, zato krvni test daje natančnejši rezultat in pomaga prepoznati tumorske procese v zgodnji fazi ali preprečiti ponovitev bolezni. Število tumorskih markerjev pri ljudeh se razlikuje glede na starost in prisotnost tvorb v telesu, vključno s cistami in benignimi tumorji.

Zato bi moral odločitev o zdravljenju na podlagi rezultatov tovrstnih raziskav sprejeti izključno zdravnik, pri čemer naj se opira na celoto vseh razpoložljivih podatkov o bolnikovem zdravju.