V tem članku boste izvedeli:

Različne bolezni ščitnice v strukturi patologije endokrinih organov zasedajo drugo mesto, takoj za diabetes mellitusom. Pogosto se odkrijejo različne stopnje razpršene strupene golše, ki po sodobnih konceptih ni nič drugega kot genska bolezen s poligensko dediščino..

Menijo, da je narava bolezni avtoimunska, različne nalezljive bolezni, pogosti vnetni procesi v orofarinksu ter duševne in kraniocerebralne travme se štejejo za možne izzivalne dejavnike..

Bolezen ima značilne značilnosti razširjenosti - ženske zbolijo skoraj osemkrat pogosteje kot moški. V starostni strukturi bolnikov z difuzno strupeno golšo različnih stopenj prevladujejo bolniki v intervalu od trideset do petdeset let, vendar ta lezija ščitnice pri mlajših bolnikih ni redka.

Simptomi, opaženi pri razpršeni strupeni golši

Za to bolezen ščitnice so značilne manifestacije hipertiroidizma in nekatere manifestacije, značilne za golšo. Resnost simptomov je neposredno odvisna od stopnje bolezni - pri difuzni toksični golši 1. stopnje številni bolniki sploh niso pozorni na manifestacije bolezni, difuzna strupena golša 3. stopnje ne samo, da resno zmanjša bolnikovo kakovost življenja, temveč se kaže tudi kot izrazita kozmetična napaka. Pri razpršeni strupeni golši so možne poškodbe takšnih organov in sistemov:

  • Srce - manifestacije so različne, od blage tahikardije do srčnega popuščanja z dolgim ​​potekom bolezni.
  • Endokrini sistem - zmanjšanje telesne teže s povečanim apetitom. Pri ženskah se lahko zmanjša pravilnost in pogostnost menstruacije, vse do popolne odsotnosti..
  • Koža - lahko poveča znoj, spremembe nohtov, eritem.
  • Živčni sistem - tresenje okončin, zmanjšana delovna sposobnost, šibkost, nespečnost, tesnoba.
  • S strani prebavnega sistema pogosto opazimo drisko.
  • Značilne so oftalmične manifestacije, kot so nepopolno zapiranje vek, eksoftalmi, ki nastanejo kot posledica periorbitalnega edema.

Metode za odkrivanje razpršene strupene golše

Difuzna strupena golša, če so simptomi izraziti in je ščitnica očitno povečana, ne povzroča težav pri postavitvi diagnoze. Nekoliko težje je z manj izrazito razpršeno strupeno golšo 1 ali 2 stopinji, saj obstajajo različne lezije ščitnice, za katere so značilni znaki hipertiroidizma. Uporabljajo se naslednje laboratorijske in instrumentalne metode:

  1. Določanje ravni ščitničnih stimulatorjev in ščitničnih hormonov v krvi. Po njihovem številu lahko presodimo o možnem vzroku bolezni..
  2. Serološka diagnostika - odkrivanje protiteles proti tiroglobulinu, TSH, ščitničnim tkivom ali tiroperoksidazi.
  3. Z ultrazvočnim pregledom lahko ugotovite, koliko je organ razširjen, kakšna je njegova struktura, pa tudi določite značilnosti procesa - ali gre za razpršeno povečanje ali so v ščitnici ločena vozlišča.
  4. Scintigrafija vam omogoča, da določite najbolj aktivna področja žleze.
  5. Za izključitev onkoloških procesov ščitnice je predpisana biopsija.

Difuzna strupena golša 1 stopinja

Klinično je za razpršeno strupeno golšo 1. stopnje značilno precej blago potek, saj je to začetna stopnja razvoja bolezni. Najbolj značilne manifestacije so:

  • Rahlo hujšanje.
  • Sorazmerno nepomembno povečanje pogostosti krčenja srčne mišice - ne več kot 100 na minuto.
  • Živčna razdražljivost se nekoliko poveča.
  • Zmogljivost se nekoliko zmanjša.
  • Znojenje se nekoliko poveča.

Pomenljivo je, da se zaradi pomanjkljive simptomatologije difuzne strupene golše 1. stopnje kakovost življenja ne poslabša, zato v tej fazi razvoja bolezni bolniki redko obiščejo. Za zdravljenje golše stopnje 1 se uporabljajo predvsem zdravila, kot so Mercazolil, pa tudi propiltiouracil in metiltiouracil. Dnevni odmerek na primeru takega zdravila, kot je Mercazolil, znaša od trideset do štirideset mg, zmanjšanje odmerka je individualno za vsakega bolnika, medtem ko se osredotoča na odpravljanje simptomov tirotoksikoze. Kirurško zdravljenje bolezni 1. stopnje ni indicirano.

Na splošno se v večini primerov bolezen v zgodnji fazi razvoja dobro odziva na korekcijo zdravil..

Difuzna strupena golša 2. stopnje

Z napredovanjem difuzne strupene golše do stopnje 2 opazimo povečanje resnosti manifestacij, značilnih za stopnjo 2. Za drugo stopnjo napredovanja bolezni so značilni:

  • Srčni utrip do 120 utripov na minuto, pa tudi dvig krvnega tlaka.
  • Izguba teže napreduje.
  • Občutek utrujenosti, ki se je pri 2. stopnji pojavil občasno, je zdaj stalen.
  • Povečana razdražljivost živčnega sistema, hudo tresenje okončin, težave s spanjem.
  • Edemi se lahko pojavijo na spodnjih okončinah, predvsem zvečer.
  • Vizualno golša še ni zaznana, lahko pa jo že zaznamo s palpacijo.
  • Oftalmološke manifestacije.

Za farmakološko korekcijo difuzne strupene golše stopnje 2 se uporabljajo ista tirostatična zdravila - najpogosteje se predpiše Mercazolil, nekoliko redkeje metiltiouracil in propiltiouracil. Odmerek farmakoloških zdravil, potrebnih za odpravo manifestacij hipertiroze, se povečuje. Pri 2 stopinjah difuzne strupene golše je potrebna tudi korekcija zdravil in druge motnje. Za odpravo motenj kardiovaskularnega sistema se uporabljajo antihipertenzivi, kot so zaviralci adrenergičnih receptorjev β, motnje živčnega sistema se odpravijo s sedativnimi farmakološkimi sredstvi, glukokortikoidi pa so predpisani za hud periorbitalni edem.

Možno je zdravljenje z radiojodom. V tem primeru celice prizadete ščitnice uničijo sevanje, ki nastane zaradi radioaktivnega razpada joda-131, odvzetega dan prej..

Kirurški poseg je lahko indiciran v primeru alergije na zdravila za konzervativno zdravljenje, resnosti goitrogenega učinka zdravila Mercazolil ali pojava motenj ritma, kot je atrijska fibrilacija.

Difuzna strupena golša 3. stopnje

Za razpršeno strupeno golšo stopnje 3 je značilna resnost simptomov tirotoksikoze:

  • Puls več kot 120 na minuto, značilna so tudi druga patološka stanja kardiovaskularnega sistema - aritmije, angina pektoris, s podaljšanim potekom - srčno popuščanje.
  • Izguba teže lahko preseže 30% prvotne vrednosti.
  • Pacient je pogosto preveč vznemirjen, morda razvoj psihoze.
  • Skoraj popolna izguba delovne sposobnosti.

Zdravljenje je pretežno kirurško, saj je širjenje tkiva na tej stopnji tako pomembno, da golšo ni mogoče zaznati le na precejšnji razdalji, temveč tudi znatno stisne organe vratu. Operacija se izvede le, če je stanje kompenzacije doseženo s pomočjo farmakoloških sredstev.

Vzroki, simptomi, stopnje in zdravljenje difuzne nodularne golše

Kaj je difuzna nodularna golša?

Difuzno-nodularna golša je endokrina bolezen, pri kateri tkivo ščitnice raste, pa tudi tvorba nodularnih vključkov v strukturi organa.

Ta oblika bolezni se imenuje tudi mešana, saj združuje značilnosti difuzne (splošno povečanje mase tkiva) in nodularne golše (pojav vozlišč v strukturi žleze).

Z mešano obliko golše, skupaj s splošno širjenjem ščitničnih tkiv, opazimo neodvisno neenakomerno povečanje oblikovanih vozlov. Zaradi teh dejavnikov je bolezen specifična in razmeroma enostavna za diagnosticiranje..

Po statističnih podatkih so razširjene difuzne in difuzno-nodularne patologije ščitnice. Med vsemi endokrinimi boleznimi so na drugem mestu, takoj za sladkorno boleznijo in predstavljajo približno 45-50% vseh primerov napotitve k specialistu.

Po navedbah Rosstata v Rusiji endokrinolog za golšo opazuje približno 0,3% prebivalstva, to je 500 tisoč ljudi. Od tega je približno osmina primerov v difuzno-nodularni obliki bolezni..

Glede na odnos prebivalstva do medicine in njihovega zdravja obstaja razlog za domnevo, da je dejanska stopnja pojavnosti veliko višja od uradne..

Simptomi difuzne nodularne golše ščitnice

Praviloma so v prvih fazah razvoja bolezni simptomi bodisi popolnoma odsotni, bodisi tako redki, da bolnik manifestacijam ne pripisuje velikega pomena. Z razvojem patološkega procesa se intenzivnost simptomov poveča..

Rast ščitnice in nodularnih novotvorb ne povzroča vedno povečanega izločanja hormonov. Simptomi se razlikujejo glede na raven proizvodnje aktivnih snovi..

Če se proizvodnja hormonov zmanjša:

Hipotermija. Glede na to, za koliko se zmanjša obseg proizvodnje ščitničnega hormona, pride do močnega (do 35 ° C) ali zmernega znižanja telesne temperature. Ta proces se pojavi zaradi zmanjšanja hitrosti presnove zaradi pomanjkanja trijodtironina in tiroksina;

Aritmija, hipotenzija. Z difuzno nodularno golšo so vse večje težave s kardiovaskularnim sistemom. Tlak pade pod normalno število (do 90/60), opazimo bradikardijo (zmanjšan srčni utrip) in aritmijo;

Težave s spanjem. Ponoči bolnik ne more zaspati, podnevi pa "teži k spanju";

Debelost. Zaradi zmanjšanja hitrosti presnove se telesna teža poveča;

Depresivna stanja zaradi nezadostne stimulacije čustvenih centrov možganov;

Letargija, zmanjšana intelektualna sposobnost in spomin;

Izguba elastičnosti kože, krhkost nohtov;

Oslabitev lasnih mešičkov in posledično izpadanje las;

Motnje menstrualnega ciklusa;

Poslabšanje gibljivosti črevesja.

Če proizvodnja ščitničnih hormonov presega normo:

Hipertermija. Ne glede na prisotnost vnetnih procesov ima pacient periodično zvišanje telesne temperature (do 37,0 - 37,7, subfebrilno stanje);

Stalna tahikardija. S povečanim izločanjem hormonov, ki vsebujejo jod, se srčni utrip poveča (približno 100-120 utripov na minuto). To se zgodi paroksizem in je praktično neodvisno od telesne aktivnosti;

Krepitev psihomotorične aktivnosti. Pacient postane preveč vznemirjen in živčen. Povečana je razdražljivost in agresivnost;

Neustavljiv apetit. Vendar pa ne glede na količino zaužite hrane telesna teža vztrajno pada;

Vlaga kože. Poveča se aktivnost znojnih in lojnic. Dodano je več skrivnosti. Koža postane vlažna in vroča;

Tremor okončin in glave;

Zrkla štrlijo naprej, pojavi se eksoftalmus;

Pogoste driske, bolečine v trebuhu in splošne prebavne motnje.

Če proizvodnja hormonov ni motena:

Dolgotrajni paroksizmalni kašelj, suh, brez izpljunka. Povzroča ga draženje sapnika zaradi povečanih tkiv ščitnice;

Občutek polnosti in teže v vratu že dolgo;

Zasoplost in zadušitev pri spreminjanju položaja glave;

Občutek kome pri požiranju;

Vneto grlo;

Če golša doseže svoje napredne faze, postane vidna s prostim očesom;

Glasovne spremembe, vključno s popolno izgubo.

V tem primeru simptomi, ki jih povzročajo hormonske motnje, niso prisotni niti v poznejših fazah razvoja bolezni. Manifestacije so mehanske narave in so posledica širjenja ščitnice in stiskanja sosednjih organov.

Vzroki za razpršeno nodularno golšo

Endokrinologi trenutno še niso natančno ugotovili, zakaj se pojavlja mešana oblika ščitnične golše.

Predpostavlja se, da ima celoten sklop dejavnikov vlogo pri mehanizmu nastanka in razvoja patologije, vključno z:

Prisotnost nekaterih bolezni, ki povzročajo spremembe v ščitnici;

Neugodni okoljski dejavniki;

Drugi endogeni dejavniki.

Bolezni in patologije, ki povzročajo razvoj patološkega procesa:

Presežek koloida. Nodularne spremembe, ki so poleg povečanja velikosti organov značilne za mešano obliko golše, so lahko posledica kopičenja posebne gelaste tekočine - koloida - v foliklih ščitnice. Pojav vozlišč iz tega razloga opazimo v veliki večini kliničnih primerov - 92-95%;

Benigni tumorji ščitnice. So veliko manj pogosti. Najpogostejši tip je adenom ščitnice. Kot posledica okvare celic se začne njihova okrepljena delitev, ki hitro postane pod nadzorom imunskega sistema. Adenom je kapsuliran in ima obliko vozličaste novotvorbe na površini ščitnice;

Maligni tumorji ščitnice (običajno karcinomi). So izjemno redki. Proces njihovega nastanka je podoben mehanizmu razvoja benignih tumorjev, z edino razliko, da delitev celic prihaja nekontrolirano in so celice same nezrele. Kot rezultat razvoja rakavega tumorja v strukturi ščitnice rastejo vozlišča. Maligno tkivo potisne okoliško tkivo žleze, zaradi česar se lahko endokrini organ poveča v velikosti;

Tumorji hipofize. Kot posledica stimulacije hipofiznih celic pride do preveč aktivne tvorbe določenega hormona, ki prizadene ščitnico. Kot odziv na "signale" železo sprosti več hormonov in, ko se ne more spopasti, raste. Pojavijo se difuzne in vozličaste spremembe;

Tiroiditis ali Hashimotova golša. Pojavi se v posameznih primerih in je avtoimunska bolezen, pri kateri beljakovine, ki vsebujejo jod, krožijo v krvnem obtoku. Mehanizem nadaljnjega razvoja je podoben alergijski reakciji. Telo beljakovine dojema kot "kršitelje" in proizvaja protitelesa. Kot rezultat imunske reakcije trpijo celice tirocitov. Da bi proizvedla bolj specifične hormone, se ščitnična žleza poveča s kopičenjem tkiva. Na mestu mrtvih tirocitov se razvije nadomestno brazgotinsko tkivo;

Poleg tega številne spremembe morda nimajo neposrednih biokemičnih vzrokov. Torej so vozli v ščitnici lahko ciste ali tuberkulozne kalcifikacije, ki jih zamenjajo z endokrinimi motnjami..

Okoljski dejavniki:

Pomanjkanje joda. Za normalno izločanje hormonov, ki vsebujejo jod, je treba uživati ​​hrano, bogato s tem elementom. Jod v telo vstopa tudi iz pitne vode. Neugoden dejavnik, ki vodi do razvoja difuzno-nodularne in drugih oblik golše, je pomanjkanje joda v prehrani. Razlogi so lahko v posebnostih regije bivanja ali v napačni prehrani.

Stopnje porabe joda po svetovnih standardih so:

Otroci, mlajši od 5 let: 90 do 100 mcg na dan;

Otroci od 5. do 12. leta: 100-130 mcg na dan;

Odrasli: 130 do 160 mcg

Ženske med nosečnostjo in dojenjem - od 160 do 200 mcg na dan.

S pomanjkanjem joda se ščitnica poveča, da absorbira in pretvori več joda. Poleg difuznih sprememb, pri katerih se žleza enakomerno poveča, se lahko pojavijo žarišča nodularnih izrastkov.

Okoljski dejavniki. Z uživanjem strupenih snovi, ki jih vsebujejo voda, hrana in zrak, se aktivnost ščitnice zmanjša ali obratno pretirano poveča. Še posebej nevarne so soli dušikove kisline (nitrati, soli s kislim ostankom NO3), presežek kalcijevih soli. Povečano sevanje v ozadju povzroči povečanje koncentracije prostih radikalov v telesu, kar lahko privede do poškodb in mutacij žleznih celic.

Fizična neaktivnost. Pomanjkanje telesne aktivnosti povzroča stagnacijo.

Genetski dejavniki

Ni dokazov o neposredni odvisnosti pojava difuzno-nodularne in drugih oblik golše od genetske komponente..

Vendar se na genetski ravni prenašajo lastnosti, ki povzročajo prekomerno delovanje ščitnice. To je hitrost presnovnih procesov in dovzetnost za hormone, ki vsebujejo jod itd. Tako se bolezen sama ne prenaša, ampak se prenaša nagnjenost k njej.

Drugi endogeni dejavniki

Med številnimi dejavniki v mehanizmu razvoja patologije lahko ločimo tako imenovane sprožilce. Njihova vloga je začeti postopek.

Visok psihološki stres, travme v psihološki sferi, stres. Povzročajo poslabšanje delovanja živčnega sistema, prispevajo k zmanjšani ali obratno povečani proizvodnji hormonov.

Imunske težave. Na zmanjšanje imunosti in kronične vnetne procese na vratu se telo lahko odzove z zagonom zaščitnega mehanizma. Začela se bo aktivna rast ščitničnih celic.

Hormonske motnje in spremembe. Hormonsko neravnovesje povzroča nestabilnost endokrinega sistema.

Ogrožene skupine

Skupina tveganja za nastanek difuzne nodularne golše vključuje:

Prebivalstvo vzhodne Evrope in Azije. V teh regijah je naravna vsebnost jodnih soli v tleh in vodi minimalna, zato je tveganje za razvoj mešane oblike bolezni nekajkrat večje;

Ljudje, ki živijo v industrializiranih regijah. Kot smo že omenili, neugodne ekološke razmere povečajo verjetnost za razvoj endokrinih motenj;

Mladostniki v puberteti. V puberteti se telo močno spremeni. Ščitnica deluje do konca, zato se lahko pojavijo motnje pri njenem delu. Deklice so bolj dovzetne za razvoj patologije kot dečki;

Nosečnice in doječe matere. Prav ščitnica ima posebno vlogo v procesu nosečnosti. Da bi nadomestili pomanjkanje hormonov, se bo organ povečal;

Ženske, starejše od 50 let. Med menopavzo se pojavi nov hormonski val, ki lahko povzroči težave s ščitnico;

Dednost. Goba v difuzno-nodularni obliki se ne prenaša neposredno na potomce. Oblika bolezni je odvisna od prisotnosti sprožilnih dejavnikov in značilnosti organizma. Prenese se nagnjenost k golši. Če je eden od staršev trpel za podobno patologijo, je tveganje za golšo pri otroku približno 25%, če sta oba - do 75%. Odsotnost bolezni v rodu ne izključuje možnosti njenega razvoja pri potomcih. S kompetentnim preprečevanjem se je mogoče izogniti pojavu patološkega procesa, ne glede na prisotnost ali odsotnost nagnjenosti.

Po statističnih podatkih se večina golše kaže pri ženskah (skoraj 3/4 zabeleženih primerov).

Stopnje difuzne nodularne ščitnične golše

Bolezen v svojem razvoju prehaja skozi tri faze (po klasifikaciji Svetovne zdravstvene organizacije). V domači medicinski praksi se klasifikacija izvaja podrobneje in vključuje 5 stopenj.

Razdelitev patologije po stopnjah (stopnjah) temelji na treh merilih:

Prisotnost specifičnih simptomov;

Odkrivanje s palpacijo;

Vizualni pregled.

Razpršena nodularna golša 1. stopnje

V skladu s praktično klasifikacijo vključuje 0 in 1 stopinjo.

Potek bolezni se začne neopazno. Difuzna nodularna golša nič stopnje se ne kaže na noben način: niti simptomi niti med primarnimi diagnostičnimi postopki.

Postopek je običajno počasen in lahko traja od šest mesecev do nekaj let. Pri palpaciji ni zaznan. Pogosto se samo dejstvo prisotnosti bolezni pokaže naključno pri pregledu posameznih organov in sistemov.

Pojav patologije lahko diagnosticirate z ultrazvočnimi ali hormonskimi testi..

Goiter stopnje 1 je bolje diagnosticirati. Vizualno ga ni mogoče zaznati, vendar palpacija razkrije povečanje ščitnice in obstoj vozlišč. Nodularne tvorbe so lahko enojne in večkratne.

Če pride do hipotiroidizma, že na prvi stopnji obstaja značilna simptomatologija, vendar prilagojena razmeroma blagemu poteku:

Rahlo povečanje telesne teže;

Nepojasnjen padec temperature

2-stopinjska difuzna nodularna golša

Zajema 2. in 3. stopnjo v praktičnih kvalifikacijah.

Difuzna nodularna golša 2. stopnje ima naslednje značilnosti:

Najdemo ga tudi pri površinski palpaciji;

Pri zaužitju postane viden s prostim očesom;

Opazimo stiskanje požiralnika, zaradi česar ima lahko bolnik težave s požiranjem;

Pri nagibanju glave in trupa se pojavijo bolečine v vratu in glavi.

Zaradi difuznih motenj se izločanje aktivnih snovi močno poveča, pojavijo se simptomi hipertiroidizma:

Exophthalmos (štrleče očesne jabolke);

Psihomotorične motnje (razdražljivost, agresivnost, živčnost);

Tremor okončin in glave;

Zasoplost (ker je sapnik stisnjen);

Za 3. praktično stopnjo bolezni so značilne izrazite funkcionalne motnje kardiovaskularnega, endokrinega in živčnega sistema. Goiter ima izrazito obliko in strukturo. Konveksna tvorba spremeni obliko vratu, zaradi česar je vizualno videti kot ptica. Zaradi presežka hormonov, ki vsebujejo jod, lahko koža pordeči. Za dermalne površine je značilna prekomerna suhost ali obratno visoka vlažnost..

Pojavijo se motnje gibljivosti črevesja, menjavanje zaprtja in driske. Prisoten je močan tremor. Vztrajno znižanje krvnega tlaka je zabeleženo v odsotnosti drugih izzivalnih bolezni. Obstajajo srčne bolezni (srčni utrip - bodisi bradikardija, 40-60 utripov na minuto ali tahikardija - več kot 100 utripov). Huda kratka sapa. Pri spreminjanju položaja glave - ostro zadušitev. Sprememba teže s povečanim apetitom, običajno navzdol.

Difuzna nodularna golša 3. stopnje

Zajema 4. in 5. stopnjo dodatne razvrstitve.

Merilo za uvrstitev bolezni v četrto fazo je oblika in velikost difuzne nodularne golše. Pri 4. stopnji golša toliko zraste, da popolnoma spremeni obliko vratu. Simptomi na splošno ostanejo enaki kot pri 3. stopnji.

V 5. fazi je diagnosticiran izredno težek potek. Bolezen prizadene številne sisteme: živčni, endokrini, kardiovaskularni, prebavni. Smrti so možne v zadnji fazi.

Goiter dobi ogromno velikost in bistveno spremeni videz bolnika. Opazimo hudo stiskanje sosednjih organov. Glas postane hripav ali odsoten. Poleg že obstoječih simptomov se zmanjša inteligenca, spomin, reproduktivne funkcije. V praksi se uporabljata obe klasifikaciji, druga pa omogoča podrobnejši opis procesa poteka endokrine patologije.

Diagnostika difuzno-nodularne golše

Med metodami za diagnosticiranje difuzne nodularne golše ločimo naslednje:

Palpacija. Palpacija ščitnice razkrije bolezen v prvi fazi. Ta metoda ni popolnoma natančna, vendar omogoča splošno oceno stanja organa. Pri palpaciji moramo biti pozorni na tesnila s premerom več kot 1 centimeter. Na prvi stopnji bolezni se z globoko palpacijo čuti prevlada ščitnice. Na drugi stopnji hiperplazijo diagnosticiramo s površinsko palpacijo, kasneje pa palpacija ni več potrebna za ugotavljanje prisotnosti bolezni;

Kontrastna radiografija. Izvaja se za oceno funkcij in stanja ščitnice. Pacientu se intravensko injicira radioaktivni izotop joda (jod-123 ali jod-131). V časovnih intervalih (2 uri, 4 in 24 ur) se organ pregleda s pomočjo posebne opreme. Glede na porazdelitev, hitrost izločanja, količino radioizotopa diagnostik sklepa o funkcijah organa. Ta metoda vam omogoča zanesljivo prepoznavanje hipo- in hipertiroidizma;

Hormonski testi. Za analizo vsebnosti ščitničnih hormonov se odvzame venska kri. Študija upošteva naslednje aktivne snovi: skupni in prosti trijodotironin (T3), celotni in prosti tiroksin (T4), TSH in količino proizvedenega kalcitonina..

Za pravilno oceno rezultatov je treba upoštevati dejavnike, kot so:

Število "živih" delujočih celic v žlezi.

Presežek / pomanjkanje joda v prehrani na predvečer vzorčenja.

Tabela prikazuje normalne vrednosti hormonov:

Tirotoksikoza z difuzno golšo (difuzna strupena golša, bolezen Graves-Basedow), nodularna / multinodularna golša. Klinične smernice.

Tirotoksikoza z difuzno golšo (difuzna strupena golša
Graves-Basedow bolezen)
nodalni
multinodularna golša

  • Rusko združenje endokrinologov

Kazalo

  • Ključne besede
  • Seznam okrajšav
  • Izrazi in opredelitve
  • 1. Kratke informacije
  • 2. Diagnostika
  • 3. Zdravljenje
  • 4. Rehabilitacija
  • 5. Preventiva in ambulantno opazovanje
  • 6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in izid bolezni
  • Merila za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe
  • Seznam referenc
  • Dodatek A1. Sestava delovne skupine
  • Dodatek A2. Metodologija razvoja smernic
  • Dodatek A3. Povezani dokumenti
  • Dodatek B. Algoritmi za upravljanje pacientov
  • Dodatek B. Informacije za bolnike

Ključne besede

razpršena strupena golša

multinodularna strupena golša

Seznam okrajšav

Difuzna strupena golša

Receptor za ščitnični hormon

Ščitnični stimulirajoči hormon hipofize

Lestvica klinične aktivnosti endokrine oftalmopatije

[Ocena klinične aktivnosti]

Evropska skupina za preučevanje endokrine oftalmopatije

Izrazi in opredelitve

Tirotoksikoza - sindrom, ki ga povzroča prekomerna vsebnost ščitničnih hormonov v krvi in ​​njihov toksični učinek na različne organe in tkiva.

Difuzna strupena golša (bolezen Graves / Basedow) - avtoimunska bolezen, ki se razvije kot posledica tvorbe stimulirajočih protiteles proti tirotropnim hormonskim receptorjem (rTTG)

Endokrina oftalmopatija (EOP) je neodvisna avtoimunska bolezen, tesno povezana z avtoimunsko patologijo ščitnice (TG)

1. Kratke informacije

Tirotoksikoza z difuzno golšo (difuzna toksična golša, bolezen Graves-Basedow) je sistemska avtoimunska bolezen, ki se razvije kot posledica tvorbe stimulirajočih protiteles proti rTTG, ki se klinično kaže v leziji ščitnice z razvojem sindroma tirotoksikoze v kombinaciji z zunajtiroidno patologijo (EOP, pretibialna mikoza). EOP se lahko pojavi pred pojavom funkcionalnih motenj ščitnice (26,3%) in v ozadju manifestacije tirotoksikoze (18,4%) ali med pacientovim bivanjem v evtiroidizmu po korekciji zdravila. Sočasna kombinacija vseh komponent sistemskega avtoimunskega procesa je razmeroma redka in ni potrebna za diagnozo. V večini primerov je največji klinični pomen pri tirotoksikozi z difuzno golšo poškodba ščitnice.

Tirotoksikoza z nodularno / multinodularno golšo se razvije kot posledica avtonomnega, ne glede na TSH, delovanja ščitničnih vozlov.

1.1 Opredelitev

Difuzna strupena golša (DTZ) - avtoimunska bolezen ščitnice, ki se klinično kaže z lezijo ščitnice z razvojem sindroma tirotoksikoze.

Nodularna / multinodularna toksična golša - bolezen ščitnice, ki se klinično kaže z nodularno lezijo ščitnice z razvojem sindroma tirotoksikoze.

1.2 Etiologija in patogeneza.

DTZ je ena od oblik tirotoksikoze, ki jo povzroča hipersekrecija ščitničnih hormonov pod vplivom protiteles proti rTTG [1,2]. V regijah z normalno porabo joda je DTZ najpogostejša bolezen v nozološki strukturi sindroma tirotoksikoze. Ženske zbolijo 8-10 krat pogosteje, v večini primerov med 30 in 50 leti. Incidenca je enaka med predstavniki evropske in azijske rase. Pri otrocih in starejših je bolezen veliko manj pogosta..

Na območjih z pomanjkanjem joda je najpogostejši vzrok tirotoksikoze funkcionalna avtonomija ščitničnih vozlov [3,4,5]. Proces razvijanja funkcionalne avtonomije traja leta in vodi do kliničnih manifestacij funkcionalne avtonomije, predvsem pri osebah starejše starostne skupine (po 45 letih).

1.3 Epidemiologija

Leta 2001 je bila razširjenost tirotoksikoze v Rusiji 18,4 primera na 100.000 prebivalcev. Tirotoksikoza se pojavlja predvsem pri ženskah. Incidenca predhodno nediagnosticirane tirotoksikoze pri ženskah je 0,5%, incidenca pa 0,08% žensk na leto. V študiji NHANES III (1988-1994, ZDA) je bila odkrita tirotoksikoza odkrita pri 0,5%, subklinična pa pri 0,8% splošne populacije, stare od 12 do 80 let. Glede na študijo, izvedeno na Danskem (regija z pomanjkanjem joda), je bila razširjenost multinodularne strupene golše 47,3%, Gravesova bolezen - 38,9%. Na Islandiji je bila razširjenost Gravesove bolezni 84,4% med vsemi primeri tirotoksikoze, nodularne / multinodularne golše - 13%. V ZDA in Angliji se je pojavnost novih primerov Gravesove bolezni gibala od 30 do 200 primerov na 100 tisoč prebivalcev na leto, ženske trpijo za Gravesovo boleznijo 10 do 20-krat pogosteje kot moški [6].

1.4 Kodiranje ICD 10

Tirotoksikoza (hipertiroidizem) (E05):

E05.0 - Tirotoksikoza z difuzno golšo.

E05.1 - Tirotoksikoza s strupeno eno nodularno golšo.

E05.2 - Tirotoksikoza s toksično multinodularno golšo.

1.5 Razvrstitev

Tradicionalna metoda za določanje velikosti ščitnice je palpacija. Za oceno velikosti golše se uporablja klasifikacija, ki jo je leta 2001 sprejela SZO. Če je velikost vsakega režnja ščitnice pri palpaciji manjša od distalne falange palca bolnika, ki se preiskuje, potem se takšna velikost žleze šteje za normalno. Če je pri palpaciji žleza povečana ali vidna na oko, se diagnosticira golša (tabela 1).

Tabela 1. Klasifikacija golše (WHO, 2001)

Brez golše (volumen režnjev ne presega volumna distalne falange pacientovega palca)

Goiter je otipljiv, v normalnem položaju vratu pa ni viden (v ščitnici ni vidnega povečanja). Sem spadajo tudi vozli, ki ne vodijo do povečanja ščitnice same.

Goiter je dobro viden v običajnem položaju vratu

Glede na resnost kliničnih manifestacij in hormonskih motenj ločimo manifestno in subklinično tirotoksikozo (tabela 2).

Tabela 2. Razvrstitev tirotoksikoze glede na resnost kliničnih manifestacij

Resnost

Merila

Vzpostavljen je predvsem na podlagi podatkov o hormonskih raziskavah z izbrisano klinično sliko. Določena z zmanjšano (potlačeno) ravnijo TSH z normalnimi vrednostmi svT4 in svT3

Obstaja podrobna klinična slika bolezni in značilne hormonske spremembe - znižana raven TSH z visoko stopnjo svT4 in / ali svT3

Obstajajo hudi zapleti: atrijska fibrilacija, srčno popuščanje, trombembolični zapleti, nadledvična insuficienca, toksični hepatitis, distrofične spremembe na parenhimskih organih, psihoza, kaheksija itd..

2. Diagnostika

Diagnoza tirotoksikoze temelji na značilni klinični sliki, laboratorijskih parametrih (visoke ravni svT4 in svT3 ter nizke ravni TSH v krvi). Protitelesa proti rTTG so poseben označevalec DTG. Klinična diagnoza tirotoksikoze vključuje prepoznavanje simptomov disfunkcije ščitnice, palpacijsko oceno velikosti in strukture ščitnice, odkrivanje bolezni, povezanih s patologijo ščitnice (EOP, akropatija, pretibialni miksedem), prepoznavanje zapletov tirotoksikoze [7,8].

2.1 Pritožbe in anamneza

Bolniki s tirotoksikozo se pritožujejo nad povečano razdražljivostjo, čustveno labilnostjo, solznostjo, tesnobo, motnjami spanja, razdražljivostjo, moteno koncentracijo, šibkostjo, znojenjem, palpitacijami, tresenjem v telesu, izgubo teže. Pogosto bolniki opazijo povečanje ščitnice, pogosto odvajanje blata, menstrualne nepravilnosti, zmanjšano moč. Zelo pogosto se bolniki pritožujejo zaradi mišične oslabelosti. Srčni učinki tirotoksikoze resno ogrožajo starejše [9]. Atrijska fibrilacija je močan zaplet tirotoksikoze. Atrijska fibrilacija se razvije ne le pri ljudeh z očitno, ampak tudi pri ljudeh s subklinično tirotoksikozo, zlasti pri tistih s sočasno kardiovaskularno patologijo [10]. Na začetku nastopa je atrijska fibrilacija običajno paroksizmalna, vendar ob trajni tirotoksikozi postane trajna. Bolniki s tirotoksikozo in atrijsko fibrilacijo imajo večje tveganje za trombembolične zaplete. Pri dolgotrajni tirotoksikozi se lahko pri bolnikih razvije razširjena kardiomiopatija, ki povzroči zmanjšanje funkcionalne rezerve srca in pojav simptomov srčnega popuščanja [11]. Približno 40 - 50% bolnikov z DTG razvije EOP, za katerega so značilne poškodbe mehkih tkiv orbite: retrobulbarno tkivo, okulomotorne mišice; z vpletenostjo očesnega živca in pomožnega očesnega aparata (veke, roženica, veznica, solzna žleza). Pri bolnikih se razvijejo spontane retrobulbarne bolečine, bolečine med gibi oči, eritem vek, edem ali otekanje vek, hiperemija veznice, kemoza, proptoza, omejevanje gibljivosti očesnih motorjev. Najhujši zapleti ojačevalca slike so: nevropatija očesnega živca, keratopatija z nastankom levkoreje, perforacija roženice, oftalmoplegija, diplopija [12,13].

Razvoj funkcionalne avtonomije, predvsem pri starejših ljudeh, določa klinične značilnosti te bolezni. V klinični sliki običajno prevladujejo kardiovaskularne in duševne motnje: apatija, depresija, pomanjkanje apetita, šibkost, palpitacije, motnje srčnega ritma, simptomi odpovedi krvnega obtoka. Sočasne bolezni srca in ožilja, patologija prebavnega trakta, nevrološke motnje prikrivajo osnovni vzrok bolezni.

Za razliko od funkcionalne avtonomije ščitničnih vozlov, pri katerih obstaja dolgotrajna zgodovina nodularne / multinodularne golše, je pri DTZ običajno kratka zgodovina: simptomi se hitro razvijajo in napredujejo in v večini primerov pripeljejo bolnika k zdravniku 6-12 mesecev po začetku bolezni.

2.2 Fizični pregled

Zunanje manifestacije: bolniki so zaskrbljeni, nemirni, razdražljivi. Koža je vroča in vlažna. Na nekaterih predelih kože se včasih določijo depigmentirana žarišča vitiliga). Lasje so tanki in krhki, nohti so mehki, progasti in krhki. V nekaterih primerih opazimo dermopatijo ali pretibialni miksedem.

Pri palpaciji je ščitnica praviloma (v 80% primerov) difuzno povečana, zmerne gostote, neboleča, mobilna. Ko se nanj postavi fonendoskop, se zasliši sistolični šum, ki ga povzroči znatno povečanje oskrbe organa s krvjo.

Kardiovaskularni sistem: ob pregledu se odkrijejo tahikardija, zvišan pulzni tlak, sistolični šum, sistolična hipertenzija, atrijska fibrilacija. Čeprav so vse te spremembe prisotne pri večini bolnikov s tirotoksikozo, atrijska fibrilacija, ki se razvije pri 5-15% bolnikov, v kliničnem pomenu pride v ospredje. Ta odstotek je višji med starejšimi bolniki in bolniki s predhodno organsko boleznijo srca. Ishemična bolezen srca, hipertenzija, srčne napake lahko same povzročijo motnje ritma. V takih primerih tirotoksikoza ta proces le še pospeši. Atrijska fibrilacija je neposredno odvisna od resnosti in trajanja bolezni. Na začetku bolezni je atrijska fibrilacija paroksizmalna, vendar z napredovanjem tirotoksikoze lahko postane trajna. Z učinkovitim zdravljenjem tirotoksikoze se sinusni ritem najpogosteje obnovi po doseženi evtiroidizmi. Pri bolnikih s predhodno boleznijo srca ali daljšim potekom atrijske fibrilacije se sinusni ritem obnavlja veliko manj pogosto. Atrijsko trepetanje je precej redko (1,2-2,3%), ekstrasistola - v 5-7% primerov, paroksizmalna tahikardija - v 0,2-3,3% primerov. V redkih primerih se pojavi sinusna bradikardija. To je lahko posledica prirojenih sprememb ali izčrpanosti funkcije sinusnega vozla in razvoja sindroma njegove šibkosti.

Atrijska fibrilacija lahko povzroči trombembolijo krvnih žil, zlasti možganskih, kar zahteva imenovanje antikoagulantne terapije. Pri starejših bolnikih lahko tirotoksikozo kombiniramo z ishemično boleznijo srca [14]. Povečanje srčnega utripa in potrebe miokarda po kisiku lahko kaže v latentni obliki angine pektoris in povzroči dekompenzacijo srčnega popuščanja. Poškodba kardiovaskularnega sistema pri tirotoksikozi določa resnost in prognozo bolezni. Poleg tega bo stanje kardiovaskularnega sistema po odpravi tirotoksikoze določilo kakovost življenja in delovno sposobnost "okrevane" osebe. Znano je, da pri tirotoksikozi miokard razvije hiperfunkcijo že v mirovanju in zaradi tega telesu zagotavlja povečane potrebe po kisiku. Po drugi strani pa bi moral med fizičnim naporom ali v kritični situaciji miokard močno povečati svoje delo, tj. uporabite svojo funkcionalno rezervo. Prilagajanje organizma na povečane potrebe pri tirotoksikozi je odvisno od funkcionalne rezerve srca. Pri bolnikih s tirotoksikozo se funkcionalna rezerva srca znatno zmanjša, ko pa se doseže evtiroidizem, se poveča, ne da bi dosegel začetno raven, ki lahko pod določenimi pogoji določi razvoj srčnega popuščanja v prihodnosti [15].

Prebavila: kljub povečanemu apetitu je za tirotoksikozo značilno postopno zmanjševanje telesne teže. Redko se lahko v ozadju nekompenzirane tirotoksikoze teža poveča, medtem ko imajo bolniki povišano raven imunoreaktivnega insulina z normalno koncentracijo c-peptida.

Mišično-skeletni sistem: motnje se kažejo v naraščajoči šibkosti, proksimalni mišični atrofiji, tresenju majhnih mišičnih skupin celotnega telesa (simptom "telegrafskega pola"), razvoju periodične prehodne paralize in pareze, zmanjšanju vsebnosti mioglobina.

CNS: poveča se hitrost prehoda refleksov, tresenje prstov iztegnjenih rok (Mariejev simptom).

Očesni simptomi tirotoksikoze:

• Graefejev simptom - zaostanek zgornje veke od zgornjega limba pri pogledu navzdol (zaradi hipertoničnosti mišice, ki dviguje zgornjo veko)

• Kocherjev simptom - zaostajanje zgornje veke od zgornjega limba pri pogledu navzgor, zgornja veka se premika navzgor hitreje kot zrklo

• Simptom Krause - povečano bleščanje oči.

• Dahlrymplov simptom - Razširitev palpebralne razpoke z videzom bele proge med zgornjim limbusom in robom zgornje veke (umik veke)

• Rosenbachov simptom - majhen in hiter tremor visečih ali rahlo zaprtih vek.

• Simptom Stelvag - Redko utripanje vek v kombinaciji s širjenjem palpebralne razpoke. Običajno imajo zdravi ljudje 3 utripe v 1 minuti..

2.3 Laboratorijska diagnostika

  • Študijo funkcionalne aktivnosti ščitnice je priporočljivo izvesti na podlagi določanja bazalne ravni TSH in ščitničnih hormonov v krvi: svT4 in svT3.

(Trdnost priporočila A (stopnja dokazov - Ia).

Opombe: Koncentracija TSH pri tirotoksikozi mora biti nizka (123 I, redkeje 131 I

(Trdnost priporočila B (stopnja dokazov - IIb).

Opombe: 99mTc ima kratek razpolovni čas (6 ur), kar znatno zmanjša odmerek sevanja. Pri DTZ je opaziti difuzno povečanje zajema izotopa celotne ščitnice. S funkcionalno avtonomijo izotop kopiči aktivno delujoča vozlišča, medtem ko je okoliško tkivo ščitnice v stanju zatiranja. V nekaterih primerih je avtonomija lahko razpršena zaradi širjenja avtonomno delujočih območij po ščitnici. Po kopičenju in porazdelitvi izotopa lahko presodimo o funkcionalni aktivnosti ščitnice, naravi njene lezije (difuzne ali vozličaste), obsegu tkiva po resekciji ali tiroidektomiji in prisotnosti ektopičnega tkiva. Scintigrafija ščitnice je indicirana za nodularno ali multinodularno golšo, če je raven TSH pod normalno ali za lokalno diagnozo ektopičnega ščitničnega tkiva ali retrosternalne golše. V regijah, ki jim primanjkuje joda, je indicirana scintigrafija ščitnice za nodularno in multinodularno golšo, tudi če je raven TSH v spodnjem normalnem območju. Pomemben indikator za scintigrafijo ščitnice je diferencialna diagnoza hiperfunkcije ščitnice pri DTG in multinodularni toksični golši z boleznimi, ki se pojavijo z destruktivno tirotoksikozo (neboleči tiroiditis, tirotoksikoza, ki jo povzroča amiodaron, tip 2) [17,18].

  • Priporočamo CT in MRI za diagnosticiranje retrosternalne golše, razjasnitev lokacije goiter glede na okoliško tkivo, določitev premika ali stiskanja sapnika in požiralnika.

(Trdnost priporočila B (stopnja dokazov - IIa).

Opombe: Bistveno manj informativen je rentgenski pregled s kontrastnim barijem požiralnika..

  • Pri prisotnosti vozlišč na ščitnici se priporoča punkcijska biopsija in citološki pregled, kar je obravnavano v ločenih priporočilih.

(Trdnost priporočila D (stopnja dokazov - IV).

2.5 Druga diagnostika

Inštrumentalna pregled oftalmologu s sočasno oftalmopatija vključuje tako rutinske metode - visometry, tonometriji, pregled orbitalne statusa (exophthalmometry, določitev obsega premikanja oči, širine palpebralne fisure, oči repozicijo, itd), biomicroscopy od sprednjega segmenta očesa, oftalmoskopom, kot tudi izpit iz določenih vidnega polja (računalniška perimetrija), preučevanje barvnega vida po Rabkinovih tabelah in računalniška tomografija orbit v 2 projekcijah z obvezno denzitometrijo mehkih tkiv, v odsotnosti možnosti računalniške tomografije je možno ultrazvočno B-skeniranje.

Ko se odkrijejo znaki optične nevropatije (tudi latentne stopnje), se za oceno pretoka krvi v očesnih žilah in orbiti dodatno opravijo optična koherenčna tomografija glave in makularne regije vidnega živca, barvno Dopplerjevo preslikavo, preslikava energije in pulzna Dopplerjeva sonografija [19].

3. Zdravljenje

Trenutno obstajajo tri metode za zdravljenje tirotoksikoze z difuzno golšo (difuzna strupena golša, bolezen Graves-Basedow):

• terapija z radioaktivnim jodom 131 I (RIT).

Pomemben pogoj za načrtovanje dolgoročne tirostatske terapije je pacientova pripravljenost upoštevati zdravnikova priporočila (skladnost) in razpoložljivost usposobljene endokrinološke oskrbe..

3.1 Konzervativno zdravljenje

  • Priporočljivo je, da se zdravljenje s tirotoksikozo začne z imenovanjem tireostatikov, ne glede na izbiro metode zdravljenja DTG.

(Trdnost priporočila C (stopnja dokazov - IV).

Opombe: Sem spadajo derivati ​​imidazola (tiamazol **) in tiouracila (propiltiourocil) [20]. Ta zdravila zavirajo delovanje ščitnične peroksidaze, zavirajo oksidacijo joda, jodiranje tiroglobulina in kondenzacijo jodotirozina, zaradi česar se sinteza ščitničnih hormonov zmanjša. Poleg tega propiltiouracil moti pretvorbo T4 v T3. Razpolovni čas tiamazola iz krvi je 4-6 ur, propiltiouracila - 1-2 uri. Trajanje delovanja tiamazola traja več kot en dan, propiltiouracil - 12-24 ur. Tiamazol je izbrano zdravilo za vse bolnice, pri katerih se načrtuje konzervativno zdravljenje DTG, z izjemo zdravljenja DTZ v prvem trimesečju nosečnosti, tirotoksične krize in razvoja neželenih učinkov na tiamazol, kadar je treba dati prednost propiltiouracilu

Tiamazol je sprva predpisan v sorazmerno velikih odmerkih: 30-40 mg (za 2 odmerka) ali propiltiouracil - 300-400 mg (za 3-4 odmerke). V ozadju take terapije po 4 - 6 tednih 90% bolnikov s tirotoksikozo doseže eutiroidno stanje, katerega prvi znak je normalizacija ravni prostega T4 in prostega T3. Ne smemo pozabiti, da hitro zmanjšanje odmerka tiamazola na 5 mg na začetku zdravljenja pogosto vodi do dekompenzacije tirotoksikoze. Kljub normalnim in celo nizkim koncentracijam ščitničnih hormonov v krvi lahko raven TSH ostane pod normalno 4 mesece, zato njegova določitev ni tako pomembna za taktiko vodenja bolnikov v prvih mesecih od začetka zdravljenja..

Za obdobje pred dosežkom evtiroidizma in pogosto tudi daljše obdobje je priporočljivo, da bolniki s tirotoksikozo predpišejo zaviralce adrenergičnih receptorjev beta. Zaviralci adrenergičnih receptorjev Β se uporabljajo kot simptomatsko sredstvo. Ko se simptomi tirotoksikoze odpravijo, se odmerek zmanjša in po doseganju evtiroidizma odpade.

Po normalizaciji ravni svT4 in svT3 bolnik začne zmanjševati odmerek tireostatika in po približno 2-3 tednih preide na vzdrževalni odmerek (10 mg na dan).

  • Pred začetkom tirostatične terapije je priporočljivo določiti začetni razširjeni hemogram z izračunom odstotka petih vrst levkocitov ter jetrnega profila, vključno z bilirubinom in transaminazami

Moč priporočila A (stopnja dokazov - Ia.

  • Po normalizaciji ravni ščitničnih hormonov je mogoče preiti na enega od dveh režimov tirostatske terapije:
  1. "Blok" režim vključuje monoterapijo s tirostatikom v sorazmerno majhnem odmerku (7,5 - 10 mg tiamazola) pod mesečnim nadzorom ravni ščitničnih hormonov. Prednost te sheme je imenovanje sorazmerno majhnega odmerka tirostatika, relativna pomanjkljivost pa je manj zanesljiva blokada ščitnice, zato je treba odmerek pogosto spreminjati (režim titracije)..
  2. Shema "blokiraj in zamenjaj" - tireostatik je predpisan v večjem odmerku (10 - 15 - 20 mg / dan) in vzporedno, od trenutka normalizacije ravni svT4 ali malo pozneje, je bolniku predpisan natrijev levotiroksin ** v odmerku 25 - 75 mcg na dan.

(Trdnost priporočila C (stopnja dokazov - IV).

Opombe: Verjetnost razvoja trajne remisije je enaka pri uporabi bloka in zamenjavo režima ali monoterapije s tireostatiki.

  • Redno periodično določanje ravni levkocitov glede na tireostatsko zdravljenje ni priporočljivo

(Trdnost priporočila B (stopnja dokazov - IIb).

  • Pripombe: Priporočilo temelji na študijah, ki so pokazale, da je periodično število levkocitov neučinkovito pri odkrivanju agranulocitoze. Blage levkopenične reakcije na tireostatiko niso redke, so pa skoraj vedno prehodne. Pri vseh bolnikih, ki prejemajo tireostatike za vročinske bolezni in pri faringitisu, angini, je treba določiti raven levkocitov in levkocitne formule.

Če je za začetno zdravljenje DTG izbran tiamazol, naj se zdravljenje z zdravili nadaljuje približno 12-18 mesecev, nato pa se odpove, če ima bolnik normalno raven TSH. Dolgoročnega konzervativnega zdravljenja v večini primerov ni priporočljivo izvajati pri naslednjih skupinah bolnikov (kombinacija več znakov je pomembna (stopnja prepričevanja priporočil B (stopnja zanesljivosti dokazov - IIb):

  • znatno povečanje volumna ščitnice (več kot 40 ml)
  • dolgotrajna anamneza tirotoksikoze (več kot 2 leti), vključno z obstojnostjo ali ponovitvijo tirotoksikoze po 1-2 letih zdravljenja s tirostatiki
  • več kot desetkratno povečanje ravni protiteles proti receptorju TSH
  • hudi zapleti tirotoksikoze (atrijska fibrilacija)
  • anamneza agranulocitoze
  • nezmožnost pogostega (enkrat na 1 - 2 meseca) spremljanja delovanja ščitnice in opazovanja endokrinologa, tudi zaradi nizke zavezanosti bolnikov k zdravljenju
  • Pred odpovedjo tirostatične terapije je priporočljivo določiti raven protiteles proti rTTG, saj to pomaga pri napovedovanju izida zdravljenja: bolniki z nizko stopnjo protiteles proti rTTG imajo večjo verjetnost stabilne remisije

(Trdnost priporočila C (stopnja dokazov - IV).

Opombe: Protitelesa proti rTTG imajo lahko ne le spodbudne, ampak tudi blokirajoče lastnosti. V slednjem primeru lahko stabilna remisija traja tudi ob zaznavni ravni protiteles proti rTTG.

  • Če se pri bolniku z DTZ po prekinitvi zdravljenja s tiamazolom ponovno pojavi tirotoksikoza, je priporočljivo razmisliti o terapiji z radiojodom ali tiroidektomijo.

(Moč priporočila B (stopnja dokazov III).

Opombe: Pogostost obstojnosti tirotoksikoze po prenehanju jemanja tirostatičnih zdravil in / ali oddaljenih relapsov je 70% ali več.

3.2 Zdravljenje z radioaktivnim jodom

RIT je učinkovita, varna in stroškovno učinkovita metoda zdravljenja bolnikov z različnimi oblikami strupene golše.

Cilj terapije z radiojodom je odpraviti tirotoksikozo z uničenjem hiperfunkcionalnega ščitničnega tkiva in doseganjem stabilnega stanja hipotiroidne žleze..

  • Pri bolnikih v rodni dobi je priporočljiv test nosečnosti 48 ur pred zdravljenjem s 131 I.

(Trdnost priporočila A (stopnja dokazov - Ib).

  • RIT v DTG je priporočljiv v primeru ponovitve tirotoksikoze po pravilno izvedenem konzervativnem zdravljenju (neprekinjeno zdravljenje s tireostatiki s potrjenim eutiroidizmom 12-18 mesecev), če je nemogoče jemati tirostatična zdravila (levkopenija, alergijske reakcije), pomanjkanje pogojev za konzervativno zdravljenje in spremljanje bolan [21].

(Trdnost priporočila A (stopnja dokazov - Ia).

Opombe: Edina kontraindikacija za zdravljenje 131 I je nosečnost in dojenje.

RIT se izvaja z izvedbo celotnega kompleksa medsebojno povezanih tehnoloških procesov: predhodni pregled, radionuklidna diagnostika z intravenskim RFP, priprava RFP, RIT z oralnim RFP, tehnologija dozimetričnega sledenja [22]. RIT je mogoče izvajati samo v specializiranih centrih, ki lahko zagotavljajo sevalno in okoljsko varnost za paciente, zaposlene in okolje. PRAV. Hipotiroidizem z imenovanjem ustreznih dejavnosti se običajno razvije v 6-12 mesecih po dajanju 131 I.

Pred RIT je treba odpraviti simptome tirotoksikoze. Pacient mora prejemati ustrezne odmerke tireostatičnih zdravil, dokler se koncentracija sT4 in sT3 ne normalizira. Potrebna je predhodna terapija s tirostatiki, saj lahko razvoj sevalnega tiroiditisa poslabša simptome tirotoksikoze zaradi sproščanja predhodno sintetiziranih ščitničnih hormonov v kri [23]. Prejšnja uporaba tirostatikov ne zavira prodiranja 131 I v ščitnico in ne zmanjšuje učinkovitosti RIT, če so odpovedani 10-14 dni pred hospitalizacijo. V primeru subklinične tirotoksikoze lahko RIT opravimo brez predpisovanja tirostatičnih zdravil. Spremljanje v prvih 1-2 mesecih po terapiji s 131 I mora vključevati določanje ravni sT4 in sT3. Če bolnik vztraja pri tirotoksikozi, je treba opazovanje nadaljevati v presledkih 4-6 tednov.

  • Če tirotoksikoza z DTZ traja 6 mesecev po terapiji z 131 I, je priporočljiva ponovna terapija s 131 I

(Trdnost priporočila B (stopnja dokazov - IIb).

Opombe: če se hipotiroidizem razvije zgodaj po terapiji 131 I, torej po približno 4-6 tednih, je lahko prehoden in po njem se lahko tirotoksikoza nadaljuje [24].

  • Bolnikom z nodularno / multinodularno strupeno golšo je priporočljivo zdravljenje z radioaktivnim jodom ali tiroidektomijo po pripravi s tireostatiki [25,26,27].

(Trdnost priporočila B (stopnja dokazov - IIb).

Opombe: Dolgotrajno zdravljenje s tiamazolom je priporočljivo le v primerih, ko ni mogoče izvesti radikalnega zdravljenja (starost, prisotnost hude sočasne patologije).

Bolniki, pri katerih obstaja povečano tveganje za zaplete zaradi poslabšane tirotoksikoze, vključno s starejšimi in bolniki z boleznimi srčno-žilnega sistema ali hudo tirotoksikozo, bi morali prejeti terapijo z zaviralci adrenergičnih receptorjev β in tirostatiki pred terapijo 131 I in do trenutka, ko se doseže trenutek evtiroidizem. Namen RIT nodularne / multinodularne strupene golše je uničenje avtonomno delujočega tkiva z obnovo evtiroidizma. Če tirotoksikoza traja 6 mesecev po RIT, je priporočljiva ponovna uporaba 131 I..

Po nezadostnem delovanju in obstojnosti tirotoksikoze je zdravljenje tirotoksikoze zdravljenje z radioaktivnim jodom..

3.3 Kirurško zdravljenje

  • Kot izbrana operacija je priporočljiva popolna tiroidektomija [28,29,30]

Moč priporočila B (stopnja dokazov - IIb.

Opombe: izjemno subtotalna ali popolna tiroidektomija se sicer tehnično nekoliko razlikuje, vendar se s funkcionalnega vidika ne razlikuje - v obeh primerih je rezultat operacije hipotiroidizem.

Če je operacija izbrana za zdravljenje tiroidektomije, je treba bolnika napotiti k specializiranemu kirurgu, ki pozna tehniko tiroidektomije..

Če je kirurški poseg izbran kot metoda zdravljenja toksične nodularne / multinodularne golše, je treba pri bolnikih z očitno tirotoksikozo doseči evtiroidizem med zdravljenjem s tiamazolom (če nanj ni alergije), po možnosti v kombinaciji z zaviralci adrenergičnih receptorjev?.

  • Pred tireoidektomijo je priporočljivo med zdravljenjem s tireostatiki doseči eutiroidno stanje (normalna raven svT3, svT4)

(Trdnost priporočila A (stopnja dokazov - Ia).

  • V izjemnih okoliščinah, ko je nemogoče doseči eutiroidno stanje (alergija na antitiroidna zdravila, agranulocitoza) in je potrebna nujna tiroidektomija, je treba predpisati plazmaferezo ali plammerung (predpisovanje kalijevega jodida bolniku neposredno v predoperativnem obdobju v kombinaciji z zaviralci beta).

(Trdnost priporočila D (stopnja dokazov - IV).

  • Po tiroidektomiji je priporočljivo določiti raven kalcija in po potrebi predpisati dodatne pripravke kalcija in vitamina D. Pripravki natrijevega levotiroksina ** se takoj predpišejo v celotnem nadomestnem odmerku s hitrostjo približno 1,7 μg / kg pacientove teže. Raven TSH je treba določiti 6-8 tednov po operaciji.

(Trdnost priporočila D (stopnja dokazov - IV).

4. Rehabilitacija

Bolniki s hipertiroidizmom morajo biti pod aktivnim nadzorom endokrinologa. Ustrezno zdravljenje, ki se je začelo pravočasno, prispeva k hitrejšemu okrevanju eutiroidnega stanja in preprečuje razvoj zapletov. Preden dosežete evtiroidizem, morate omejiti telesno aktivnost in vnos zdravil, ki vsebujejo jod, nehati kaditi.

5. Preventiva in ambulantno opazovanje

Primarne preventive ni. Vendar pa je pri bolnikih z DTG veliko več stresnih dogodkov kot pri bolnikih z nodularno strupeno golšo, pri katerih je število stresnih situacij podobno številu v kontrolni skupini. Pri bolnikih s funkcionalno avtonomijo ščitnice lahko razvoj tirotoksikoze povzroči prekomerno uživanje joda in dajanje zdravil, ki vsebujejo jod. Konzervativno zdravljenje DTZ se izvaja 12-18 mesecev. Glavni pogoj je obnova eutiroidnega stanja in normalizacija ravni sv. T3, St. T4 in TSH. V prvih 4 mesecih je bolniku prikazana študija T3 in T4. Nato se določi raven TSH. Po normalizaciji TSH je dovolj, da raziščete le njegovo raven. Pred odpovedjo konzervativnega zdravljenja določimo raven protiteles proti rTTG. V primeru ponovitve tirotoksikoze se odločijo za radikalno zdravljenje. Bolnike s funkcionalno avtonomijo (z nodularno / multinodularno strupeno golšo) po normalizaciji svT3 in svT4 napotijo ​​na radiojodno terapijo ali kirurško zdravljenje.

6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in izid bolezni

Bolnike s simptomi endokrine oftalmopatije napotijo ​​k okulistu na posvetovanje. Bolnike s ščitnično kardiopatijo, srčnimi aritmijami mora nadzorovati kardiolog. Z nezdravljeno tirotoksikozo se pomanjkanje kompenzacije glede na tekoče zdravljenje, neupoštevanje zdravnikovih priporočil poveča tveganje za aritmije, odpoved cirkulacije in trombembolične zaplete. Hipotiroidizem ni zaplet, ampak v večini primerov cilj zdravljenja.

Zapleti in neželeni učinki terapije.

Bolnika je treba opozoriti na neželene učinke tireostatičnih zdravil in potrebo po takojšnjem posvetovanju z zdravnikom, če se pojavijo srbeč izpuščaj, zlatenica (porumenelost kože), aholični iztrebki ali zatemnitev urina, artralgija, bolečine v trebuhu, slabost, zvišana telesna temperatura ali faringitis. Pred začetkom zdravljenja z zdravili in ob vsakem naslednjem obisku je treba bolnika obvestiti, da mora takoj prenehati jemati zdravila in se posvetovati z zdravnikom, če se pojavijo simptomi, ki so lahko povezani z agranulocitozo ali okvaro jeter. Delovanje jeter je treba oceniti pri bolnikih, ki jemljejo propiltiouracil in imajo srbeč izpuščaj, zlatenico, obarvan blato ali temen urin, artralgijo, bolečine v trebuhu, izgubo apetita in slabost. Če se pojavijo manjše kožne reakcije, se lahko predpišejo antihistaminiki, ne da bi se ustavila antitiroidna terapija.

Dodatek A1. Sestava delovne skupine

V.E.Vanuško - doktor medicinskih znanosti, član javne organizacije "Rusko združenje endokrinologov",

Petunina N.A. - profesor, doktor medicinskih znanosti, član javne organizacije "Rusko združenje endokrinologov",

Rumyantsev P.O. - doktor medicinskih znanosti, član ruskih društev specialistov za tumorje glave in vratu, jedrska medicina, polnopravni član Evropskega združenja za nuklearno medicino

Sviridenko N.Yu. - profesor, doktor medicinskih znanosti, član javne organizacije "Rusko združenje endokrinologov",

E.A.Troshina - profesor, doktor medicinskih znanosti, član javne organizacije "Rusko združenje endokrinologov",

Fadeev V.V. - profesor, doktor medicinskih znanosti, član javne organizacije "Rusko združenje endokrinologov", član Evropskega združenja za ščitnico

Avtorji pri ustvarjanju kliničnih smernic niso imeli navzkrižja interesov..

Dodatek A2. Metodologija razvoja smernic

Metode za zbiranje / izbiro dokazov: elektronsko iskanje po bazi.

Opis metod, uporabljenih za zbiranje / izbiro dokazov: Podlaga za priporočila so publikacije, vključene v zbirke Cochrane Library, EMBASE in MEDLINE. Globina iskanja je bila 5 let.

Metode, uporabljene za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:

  • Konsenz strokovnjakov
  • Ocenjevanje pomembnosti glede na stopnjo dokazov in stopnje priporočila (tabela 4).

Tabela 4. Stopnje dokazov (1) in stopnja priporočila (2)

1. Ravni dokazov (Agencija za zdravstveno politiko in raziskave (AHCPR 1992)

Dokazi, ki temeljijo na metaanalizi randomiziranih nadzorovanih preskušanj

Dokazi, ki temeljijo na vsaj enem dobro zasnovanem randomiziranem nadzorovanem preskušanju

Dokazi, ki temeljijo na vsaj enem velikem, nerandomiziranem, nadzorovanem preskušanju

Dokazi, ki temeljijo na vsaj eni dobro zasnovani kvazi eksperimentalni študiji

Dokazi, ki temeljijo na dobro zasnovanih neeksperimentalnih opisnih študijah, kot so primerjalne študije, korelacijske študije in študije nadzora primerov

Dokazi na podlagi strokovnega mnenja, izkušenj ali mnenja avtorjev

2. Raven priporočila (priporočila Agencije za raziskovanje in vrednotenje kakovosti zdravstvenega varstva (AHRQ 1994)

Raven

priporočilo

Ravni

dokazi

Opis

Dokazi, ki temeljijo na vsaj enem dobro zasnovanem randomiziranem nadzorovanem preskušanju

Dokazi, ki temeljijo na dobro izvedenih, nerandomiziranih kliničnih preskušanjih

Dokazi, ki temeljijo na strokovnem mnenju, izkušnjah ali mnenju avtorjev. Kaže na pomanjkanje visokokakovostnih raziskav

Metode za analizo dokazov:

  • Ocene objavljenih meta-analiz
  • Sistematični pregledi z dokazi

Opis metod, ki se uporabljajo za analizo dokazov: Pri izbiri publikacij kot potencialnih virov dokazov se pregleda metodologija, uporabljena v vsaki študiji, da se preveri, ali je veljavna. Izid študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar posledično vpliva na trdnost priporočil, ki izhajajo iz nje..

Metodološka študija temelji na več ključnih vprašanjih, ki se osredotočajo na tiste značilnosti zasnove študije, ki pomembno vplivajo na veljavnost rezultatov in zaključkov. Ta ključna vprašanja se lahko razlikujejo glede na vrste raziskav in vprašalnike (gradiva), ki se uporabljajo za standardizacijo postopka ocenjevanja publikacij..

Uporabljeno delo: Konsenz Evropske skupine za preučevanje Gravesove oftalmopatije (EUGOGO) (2006), gradiva Evropskega združenja za ščitnico (ETA) (2005), materiali Kliničnih smernic za diagnozo in zdravljenje tirotoksikoze Ameriškega združenja za ščitnico in Ameriškega združenja kliničnih endokrinologov (2011) ); Klinične smernice Ameriškega endokrinološkega društva za diagnostiko in zdravljenje motenj ščitnice med nosečnostjo (2012), Zvezne klinične smernice za diagnozo in zdravljenje tirotoksikoze z difuzno golšo (Diffuse Toxic Goiter, Graves-Basedow Disease), Nodular / Multinodular Goiter, Approved at II Vseslovenski kongres s sodelovanjem držav SND "Inovativne tehnologije v endokrinologiji" (25-28. Maj 2014), sistematični pregledi, metaanalize in izvirni članki.

Na postopek ocenjevanja lahko nedvomno vpliva subjektivni dejavnik. Da bi zmanjšali možne napake, je bila vsaka študija ocenjena neodvisno, tj. vsaj dva neodvisna člana delovne skupine. O vseh razlikah v ocenjevanju je že razpravljala celotna skupina kot celota. Če soglasja ni bilo mogoče doseči, je bil vključen neodvisen strokovnjak.

Preglednice dokazov: Preglednice dokazov so izpolnili člani delovne skupine.

Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil: strokovno soglasje.

GoodPracticePoints (GPP): Priporočena dobra praksa temelji na kliničnih izkušnjah članov Delovne skupine za razvoj smernic.

Ekonomska analiza: Analiza stroškov ni bila izvedena in publikacije o farmakoekonomiji niso bile analizirane.

Način potrditve priporočil:

  • Zunanji strokovni pregled
  • Notranji strokovni pregled

Opis metode potrjevanja smernic: Ta smernica je pregledana v osnutku in je zaprošena za komentar predvsem o tem, v kolikšni meri je razlaga dokazov, na katerih temelji smernica, razumljiva..

Prejeli so pripombe endokrinologov in oftalmologov primarne zdravstvene oskrbe glede jasnosti predstavitve priporočil in njihove ocene pomena priporočil kot delovnega orodja vsakodnevne prakse.

Pripombe strokovnjakov so predsednik in člani delovne skupine skrbno organizirali in razpravljali o njih. Vsaka točka je bila obravnavana in zabeležene spremembe priporočil. Če spremembe niso bile izvedene, so bili razlogi za zavrnitev sprememb zabeleženi..

Posvetovanje in medsebojni pregled: Osnutek smernic so medsebojno pregledali tudi strokovni pregledovalci, ki so bili pozvani, da dajo pripombe predvsem glede jasnosti in natančnosti razlage dokazov, na katerih temeljijo priporočila..

Ciljna skupina teh kliničnih smernic:

    1. endokrinolog
    2. splošni zdravnik (družinski zdravnik)
    3. oftalmolog
    4. zdravnik
    5. radiolog
    6. radioterapevt
    7. zdravnik za ultrazvok
    8. kirurg

Delovna skupina: Za končno revizijo in nadzor kakovosti so člani delovne skupine ponovno analizirali priporočila in prišli do zaključka, da so bile upoštevane vse pripombe in pripombe strokovnjakov, tveganje za sistematične napake pri razvoju priporočil pa je čim manjše.

Posodobitve kliničnih smernic: posodabljanje se izvaja vsaj enkrat na tri leta, pri čemer se upoštevajo nove informacije o diagnozi in zdravljenju bolnikov z endokrino oftalmopatijo. Odločitev o posodobitvi sprejme Ministrstvo za zdravje Ruske federacije na podlagi predlogov zdravstvenih strokovnih neprofitnih organizacij. Oblikovani predlogi bi morali upoštevati rezultate celovite ocene zdravil, medicinskih pripomočkov in rezultate kliničnega testiranja..

Ključna priporočila: trdnost priporočil (A-C), stopnje dokazov (Iab, IIab, III, IV) so podane v besedilu priporočil.

Dodatek A3. Povezani dokumenti

    1. Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 12. novembra 2012 št. 902n "O odobritvi postopka za zdravstveno oskrbo odrasle populacije z očesnimi boleznimi, njegovimi adneksi in orbito"
    2. Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 28. decembra 2012 št. 1597n "O odobritvi standarda specializirane zdravstvene oskrbe za eksoftalme, povezane z disfunkcijo ščitnice"
    3. Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 9. novembra 2012 št. 872n "O odobritvi standarda primarnega zdravstvenega varstva pri tirotoksikozi".
    4. Ukaz Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 12. novembra 2012 št. 899n "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe odrasle populacije v profilu" Endokrinologija ".
    5. Odredba Ministrstva za zdravje Rusije z dne 09.11.2012 N 754n "O odobritvi standarda specializirane zdravstvene oskrbe za tirotoksikozo".

Dodatek B. Algoritmi za upravljanje pacientov

Algoritem za upravljanje pacienta z difuzno strupeno golšo, nodularno / multinodularno strupeno golšo

Dodatek B. Informacije za bolnike

Ščitnica proizvaja dva hormona: tiroksin in zelo majhne količine trijodotironina. Ti hormoni se dostavijo v vsako celico v krvnem obtoku in nadzorujejo delovanje teh celic. Če je hormonov iz takšnih ali drugačnih razlogov preveč, se razvije tirotoksikoza..

Najbolj tipični simptomi tirotoksikoze so: izguba teže, hiter pulz z neprijetnim občutkom palpitacij, mišična oslabelost in utrujenost. Tirotoksikoza je nevarna s hudimi spremembami, predvsem na srcu. Če se dolgo ne zdravi, se v srčni mišici razvijejo distrofične spremembe, ki se kažejo v motnjah ritma (atrijska fibrilacija ali atrijska fibrilacija) in v prihodnosti srčno popuščanje. Poleg tega se vztrajne spremembe razvijejo v centralnem živčnem sistemu, kosteh, jetrih in drugih organih; v tem okviru je delo reproduktivnega sistema moteno.

Obstajajo tri metode za zdravljenje tirotoksikoze: konzervativna terapija z zdravili s tirostatičnimi zdravili, kirurško zdravljenje in terapija z radioaktivnim jodom. Če je bolniku predpisan potek tirostatske terapije, mora redno jemati zdravila in opraviti hormonske študije. Verjetnost trajne remisije, torej okrevanja, je pri kadilcih bistveno manjša. Zato morajo prenehati kaditi..

Dokler se raven ščitničnih hormonov ne normalizira, je treba telesno aktivnost znatno omejiti. Pogosto je treba bolnike s hudo tirotoksikozo hospitalizirati v endokrinološki bolnišnici. Ko se raven ščitničnih hormonov normalizira, se telesna aktivnost lahko postopoma širi, vendar se je vseeno bolje izogibati preveč intenzivni vadbi. Ni dokazov, da bi lahko sprememba časa in podnebnih pasov nekako vplivala na potek bolezni. V primeru prevelikega odmerjanja tireostatičnih zdravil se lahko razvije hipotiroidizem, ki ga povzroča droga. Njeni simptomi so: zaspanost, izguba spomina, zastajanje in otekanje tekočine, letargija v črevesju, depresija in pogosto povečana ščitnica. Z rednim spremljanjem ravni ščitničnih hormonov (na začetku zdravljenja mesečno) lahko takoj prilagodite odmerek zdravil.

Med tireostatično terapijo je nemogoče načrtovati nosečnost - takšna nosečnost pomeni večje tveganje, njeno vodenje pa zahteva visoko usposobljenega endokrinologa. Če govorimo o moških, ki jemljejo tirostatična zdravila, ta terapija ni kontraindikacija za spočetje otroka..

Izbira metode za zdravljenje tirotoksikoze ne sme biti popolnoma prepuščena zdravniku - pri tem mora sodelovati sam bolnik. Zdravnik mora skupaj s pacientom pretehtati prednosti in slabosti določene metode zdravljenja in njene posledice. Po kirurški odstranitvi ščitnice ali terapiji z radiojodom se razvije hipotiroidizem, ki zahteva redno dajanje natrijevih levotiroksinov **, medtem ko kakovost življenja pri bolnikih ne trpi. Hipotiroidizem ni zaplet, ampak v večini primerov cilj zdravljenja.

Z nezdravljeno tirotoksikozo, pomanjkanjem nadomestila glede na zdravljenje, neupoštevanjem zdravnikovih priporočil se poveča tveganje za aritmije, odpoved cirkulacije, trombembolični zapleti.

Članki O Levkemiji