Na žalost pacient pogosto z neopaženimi simptomi raste neopaženo v debelem črevesu. Zato obstajajo primeri, ko se tumor kaže v obliki zapleta, ki je nevarno za človekovo življenje - črevesna obstrukcija..

Da raka ne bi »pogrešali«, morate sistematično opraviti zdravniški pregled in ne zanemariti niti najmanjših sprememb v telesu in svojem počutju. Znaki malignega procesa v debelem črevesu vključujejo:

stalni ali občasni boleči občutki z različno intenzivnostjo in značajem v trebuhu;

spremenjena pravilnost blata (zaprtje, driska);

nenormalna struktura blata (v obliki ovčjega blata v obliki traku, ki vsebuje proge krvi, strdke gnoja in sluzi);

napenjanje, slabo odvajanje plina;

nerazumno hujšanje;

otipljivo otekanje v trebuhu;

astenični sindrom (zaspanost, depresija, utrujenost itd.);

Taktika za raka, zapletena zaradi akutne črevesne obstrukcije

Obstruktivna črevesna obstrukcija je eden najpogostejših zapletov med rakom debelega črevesa. Na njegov razvoj vplivajo številni dejavniki, med katerimi prevladujejo lokalizacija, anatomska oblika in stopnja tumorskega procesa. Črevesna obstrukcija z rakom sigmoidnega ali padajočega črevesa se razvije 2-3 krat pogosteje kot pri poškodbi desne polovice debelega črevesa iz naslednjih razlogov:

Premer sigmoidnega in padajočega črevesa je skoraj polovica premera slepega
in naraščajoče debelo črevo;

· V levi polovici se endofitični stenozirajoči tumorji pogosteje razvijajo;

Nastali gosti iztrebki pogosteje ovirajo stenotsko območje kot tekoča ali kašasta vsebina ustnih odsekov debelega črevesa.

Pri zdravljenju bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo, ki jo povzroča tumor, je zelo ključen trenutek izbira taktike in narava kirurškega posega. Takšni posegi se praviloma izvajajo v neugodnih razmerah pri hudo bolnih bolnikih, oslabljenih zaradi osnovne in sočasne bolezni, kar nedvomno vpliva na izid zdravljenja..

Glavna naloga kirurškega posega pri obstruktivni obstrukciji debelega črevesa na prvi stopnji je izprazniti črevesje iz vsebine in odpraviti njegovo oviro. Ta problem je mogoče rešiti na dva načina: nalaganje fistule (kolostomije) za preusmeritev črevesne vsebine navzven ali obvodna anastomoza, ki jo vodi v črevesje. Vsak od teh posegov je lahko končni (običajno pri raku IV. Stopnje) ali začasen, da se bolnik pripravi na nadaljnje stadije. Ti kirurški posegi so paliativne narave in so namenjeni predvsem odpravi neposredne grožnje pacientovemu življenju zaradi oviranja debelega črevesa..

V nekaterih primerih se lahko pri zapletenih oblikah raka debelega črevesa izvajajo radikalni kirurški posegi, kot je primarna obstruktivna resekcija, vključno z uvedbo proksimalne kolostome. Nadaljnji koraki se izvajajo nekaj mesecev po dodatni pripravi pacienta. Vendar so primarne radikalne operacije pri bolnikih z obstruktivno črevesno obstrukcijo tumorske geneze indicirane le v primeru splošno zadovoljivega stanja bolnika, odsotnosti pojavov peritonitisa in ascitesa. Pod enakimi pogoji, vendar če tumorja ni mogoče odstraniti, se lahko uporabi obvodna medčrevesna anastomoza.

Pri akutni črevesni obstrukciji, ki jo povzroča tumor desne polovice debelega črevesa ter desne in srednje tretjine prečnega črevesa, se lahko izvedejo naslednji kirurški posegi:

· Desnostranska hemikolektomija z odstranitvijo koncev ileuma in prečnega črevesa do sprednje trebušne stene;

Nalaganje obvodne ileotransverzalne anastomoze, nalaganje obvodne ali ileotransverzalne anastomoze z enostranskim izklopom desne polovice debelega črevesa in odstranitvijo aboralnega konca ileuma na sprednji trebušni steni, nalaganje dvocevne ileostome in cestostomije.

Desnostranska hemikolektomija pri akutni obstruktivni obstrukciji debelega črevesa, ki je radikalna operacija, se izvaja le, če je bolnik v splošno zadovoljivem stanju in ni znakov peritonitisa ali ascitesa.

V obdobju akutne črevesne obstrukcije, ki jo povzroča rak leve polovice debelega črevesa, se v glavnem uporabljata dve vrsti kirurških posegov: obstruktivna resekcija prizadetega območja debelega črevesa z nalaganjem proksimalne kolostome ali samo kolostome. Primarna resekcija se opravi le, če je bolnik v splošno zadovoljivem stanju in ni znakov peritonitisa ali ascitesa. Vendar je glavna vrsta kirurških posegov za akutno obstruktivno obstrukcijo leve polovice debelega črevesa nalaganje fistule, ki je blizu tumorja na debelem črevesu (prečna stoma, sigmostomija).

Pri akutni črevesni obstrukciji, ki jo povzroča rakasti tumor na polovici debelega črevesa, se pogosto uporabljajo tristopenjske kirurgije tipa Zeidler-Schlofer. Ta operacija se izvaja v primerih peritonitisa. Na prvi stopnji operacije tipa Zeidler-Schoffre se razbremenilna kolostomija nanese proksimalno od tumorja (na primer cekostomija, transverzalna ali sigmostomija). Druga stopnja je sestavljena iz resekcije tumorja prizadetega območja leve polovice debelega črevesa in uvedbe medčrevesne anastomoze za obnovitev črevesne kontinuitete. Ta stopnja se izvede po popolni odpravi znakov črevesne obstrukcije in izboljšanju splošnega stanja bolnika. V tretji fazi, običajno 2-3 tedne po ozdravitvi anastomoze, opravljeni v drugi fazi, se kolostomija zapre.

Eden od kirurških posegov za akutno obstrukcijo debelega črevesa, ki jo povzroča rak, je Hartmannova operacija, predlagana za zdravljenje raka sigmoidnega in rektosigmoidnega črevesa ter tumorskih lezij zgornjega ampularnega rektuma. Bistvo operacije je resekcija tumorja prizadetega dela debelega črevesa in uporaba proksimalne enocevne kolostome. Prednost operacije je v možnosti poznejše zapoznele obnove kontinuitete črevesnega trakta.

Kemoterapija raka debelega črevesa se izvaja v mono- in polikemoterapiji:

Monokemoterapija: 5-fluorouracil v odmerku 500-600 mg / m2 intravensko od 1. do 5. dneva ali vsak drugi dan, skupni odmerek 4-5 g. Ftorafur v odmerku 800-1000 mg / m2 intravensko ali peroralno na dan, skupni odmerek - do 30 g.

Polikemoterapija: 5-fluorouracil ali flutorafur, adriamicin, mitomicin-C v terapevtskih odmerkih po ustreznih shemah:

o Ftorafur 1000 mg / m2 intravensko ali peroralno od 1. do 5. dne vsake 4 tedne.

o Mitomicin-C 10 mg / m2 intravensko vsakih 8 tednov.

o5-fluorouracil 500 mg / m 2 intravensko 1., 2., 3. in 4. dan.

o Mitomicin-C 10 mg / m2 intravensko 1. dan.

o Vincristine 1,5 mg / m2 IV prvi dan.

o Interval med tečaji 4 tedne.

o5-fluorouracil 600 mg / m2 intravensko 1., 8., 29. in 36. dan.

oAdriamicin 30 mg / m 2 IV 1. in 29. dan.

o Mitomicin-C 10 mg / m2 intravensko kapanje 1. dan.

o Zdravljenje se nadaljuje od 56. dne.

Trenutno se radioterapija raka debelega črevesa uporablja omejeno zaradi dejavnikov, kot so gibljivost debelega črevesa, majhna debelina stene, tveganje za perforacijo in radioodpornost adenokarcinoma debelega črevesa.

Zdravljenje raka debelega črevesa je zahtevno.

Dolgoročni rezultati

Dolgoročni rezultati zdravljenja bolnikov z zgodnjo fazo raka debelega črevesa so zadovoljivi. Pri tumorjih, omejenih na sluznico, 5-letna stopnja preživetja doseže 90-100%. Na stopnji II ta številka pade na 70%. V stopnji III z metastazami v bezgavkah je petletno preživetje približno 30%.

MEHANIČNA OBstrukcija črevesja. OBTURACIJA, STRANGULACIJSKA, MEŠANA. VZROKI, PATOGENEZA. KLINIKA, DIAGNOSTIKA, DIFERENCIALNA DIAGNOZA. PREDOPERATIVNA PRIPRAVA IN ZNAČILNOSTI KIRURŠKEGA ZDRAVILA. VRSTE OPERACIJ.

Razvrstitev k nam sta prišla iz Vala in Tzege von Manteuffel z manjšimi prilagoditvami:
Prirojena, pridobljena.
Celotno, delno.
Visoka nizka.
Tumor in ne-tumor.
Mehanski (obstruktivni, daviteljski, mešani) in dinamični (paralitični, spastični).
Zamašena ovira se pojavi z volvulusom in nodulacijo. Obstruktivno oviro povzročajo ovire: intraorgan (žolčni kamni in fekalni kamni, tujki, črvi), intramural (tumorji, Crohnova bolezen), ekstraorganski (ciste, tumorji sosednjih organov, arterio-mezenterična ovira).
Nekateri avtorji dodajo še eno možnost - hemostatična vazomezenterična obstrukcija, kar pomeni akutne motnje črevesne cirkulacije.
Tri faze: 1) ileusni jok (12-16 ur) - kontrakcije; 2) zastrupitev (12-36 ur) - bolečine postanejo stalne, črevesna pareza; 3) peritonitis (več kot 36 ur).
Etiologija. Sprememba razlogov glede na starost (pri otrocih vodijo razvojne anomalije, pri zrelih ljudeh - lepilna ovira, pri starejših - maligni tumorji in koprostaza.
Praviloma obstaja ozadje (anomalije, adhezivna bolezen, divertikuli, enterokolitis). Učinkovito je vse, kar vodi do sunkovitega povečanja črevesne peristaltike in zvišanja intraabdominalnega tlaka. Najprej kršitev prehranskega režima (prenajedanje po obdobju posta - "bolezen lačne osebe" po Spasokukotsky). Pogosteje poleti zaradi povečanja količine vlaknin, ki spodbujajo peristaltiko.
Patomorfologija. Ugrabljeni del črevesja se sesuje, vodilni del pa se raztegne (zastoj, edem). Sluznica bolj trpi.
Ko se črevesje zavrti za 180-270 °, se moti predvsem venski pretok krvi in ​​po 1-2 urah se razvije nekroza. Pri vrtenju za 360 ° ali več je moten predvsem arterijski pretok krvi in ​​nekroza se razvije po 4-6 urah.
Patogeneza. Ovira? povečana peristaltika? pareza? vnetje črevesne stene? peritonitis. Absorpcija se hitro moti (višja je raven ovire, hitreje in globlje se motijo ​​presnove vodno-elektrolitov), ​​saj se prebavni sokovi sproščajo predvsem v zgornjih delih, v spodnjih pa absorbirajo.
Na dan se proizvede: hrana in voda - 2000, slina - 1500, želodčni sok - 2000, žolč - 1000, pankreasni sok - 1500, črevesni sok - 3000. Skupaj - 9-11-12 litrov na dan. Izloči se na dan: urin - 1500, znoj in sapa - 900, iztrebki - 100. Skozi črevesje se nazaj absorbira 8,5 litra. Ta cirkulacija je motena pri akutni črevesni obstrukciji (teorija kršitve kroženja sokov po N. N. Samarin). Sekvestracija vode v črevesju se hitro poveča. Izguba velikih količin beljakovin in elektrolitov povzroči globoke motnje v presnovi vode in soli.
Z napredovanjem nekroze se razvije zastrupitev.
Klinika. Mondor: 1) nenadna napad in 2) izredna hitrost ("bolezen hiti s polno hitrostjo").
Bolečina je takoj močna in mučna. Začne se kot visceralno (raztezanje, krči v črevesju) in nato postane somatsko (saj je peritoneum razdražen). Značilna bolečina v krčih.
Z obstruktivno oviro bolečina izven krčenja izgine. Prenehanje krčenja z oviro je slab napovedni znak.
Fazno bruhanje, pri katerem se vsebnost zaporedoma nadomesti z zaužite hrane v fekaloid. Mondor: "Bruhanje s fekaloidi ni simptom bolezni, temveč simptom smrti".
Z veliko oviro lahko pride do odvajanja črevesja, vendar ni olajšanja.
Objektivno trebuh je otekel, vendar asimetričen. Palpacija razkrije elastično napetost v odsotnosti krčenja mišic. Začutimo elastično tvorbo - morfološki substrat ovire. Kivulov simptom - timpanitis nad oteklim črevesjem.
Za avskultacijo je značilno kovinsko zvonjenje. Simptom Sklyarov - zvok padajoče kapljice.
Bistveno je, da popravimo povečano črevesno peristaltiko, ki jo spremlja spastična bolečina (to lahko storimo s palpacijo in avskultacijo). "Kdor reče opazna črevesna peristaltika, reče ovira" - Ginard.
Star učinkovit klinični test: stimulacija črevesja z grobo masažo sprednje trebušne stene - razdraženo črevo se bo odzvalo z valom boleče peristaltike.
Dodatni simptomi:
Valya - otekanje črevesne zanke z nastankom lokalno omejenega fiksnega napenjanja nad mejo ovire z visokim timpanitisom nad njo in palpacijo otekle zanke.
Kuvala - visok timpanitis s kovinskim odtenkom nad oteklo zanko.
Sklyarova - pljusk v črevesju.
Spasokukotsky - zvok padajoče kapljice pri avskultaciji.
Cev - vidna črevesna peristaltika.
Ključne raziskave na danko. Simptom bolnišnice Obukhov - povečana in prazna ampula rektuma med rektalnim pregledom je znak sigmoidnega volvulusa.
Rentgenska diagnostika. Leta 1906 je Beclere poročal o možnosti rentgenske diagnostike črevesne obstrukcije. Leta 1909 je V. P. Obraztsov, ki je črevesje postavil v kontrast z bizmutovo kašo, diagnosticiral Treitzovo kilo. Leta 1919 je Kloiber objavil posploševalno delo.
Običajno je plin prisoten v obliki zračnega mehurčka le pod levo kupolo trebušne prepone in v debelem črevesu.
Posode Kloyber so vodoravno nameščene ravni tekočine, ki se nahajajo pod mehurčki plina. Posode v tankem črevesu so širše kot visoke. Njihova razporeditev po tleh je poševna od levega epigastrija do cekuma. Debelo črevo proizvaja manj skled, višjih od širokih..
Kloyberjeve sklede so značilne za črevesno obstrukcijo, vendar ne absolutne. Lahko so pri bolnikih s kolitisom, enterokolitisom, kaheksijo, pri bolnikih v postelji, pri odvisnikih od morfija. Izhod - ponovite študijo v 1-3 urah.
Pri kontrastni enterografiji (Schwarzov test) se barij zadrži na mestu ovire.
OBRATITEV MALEGA ČREVCA. Pogosto v ozadju lepilne bolezni - prisotnost pooperativnih ali posttravmatskih brazgotin na sprednji trebušni steni. Pogosteje v smeri urnega kazalca. Tipična različica "bolezni lačnega človeka". Lahko pride do odvajanja črevesja.
OBRATOVANJE SLEPEGA REZA. Možnosti: okoli vzdolžne osi, okoli prečne osi, skupaj z iliakalno s cekumom. Iztrebljanja ni. Asimetrija trebuha.
ROTACIJA SIGME (10%) pogosteje v starosti. Ozadje: kronični kolitis, kolostaza. Asimetrija trebuha.
NEMOGOČNOST OBMOTITVE. Oteklina, fekalni ali žolčni kamni, tujki.
Kombinacija dveh patologij - tumorskega procesa in akutne črevesne obstrukcije pri bolniku, obremenjenem s sočasnimi boleznimi - določa klinično resnost situacije. Torej se v 71% primerov razvije pri bolnikih, starejših od 60 let, v 40% - pri bolnikih, starejših od 70 let, pogosto s hudimi sočasnimi boleznimi srca in pljuč (I. I. Zatevakhin et al., 1986).
Razvija se počasneje. Pomembna je prejšnja zgodovina: na primer epizode delne črevesne obstrukcije v zadnjih mesecih ali daljši počitek v postelji ali senilna senilnost telesa ali degradacija osebnosti.
OKVARJANJE MESENTERIJSKEGA KROŽENJA se začne akutno ali nenadoma. Pri arterijski trombozi lahko pride do prodroma. Venska tromboza se razvije 2-3 dni. Ostre, pogosteje stalne, nevzdržne bolečine v popkovni in nadželodčni regiji. Bolniki ne najdejo prostora zase. Z razvojem črevesnega infarkta se bolečina zmanjšuje, povečuje pa se zastrupitev in paralitična ovira.
Zdravljenje. Hospitalizacija na kirurškem oddelku.
Indikacije za nujno operacijo: prisotnost ali sum davčne ovire.
Bolniki z akutno črevesno obstrukcijo (vključno z bolniki z zadavljenimi kilami) trpijo zaradi močnih motenj vode in elektrolitov in zahtevajo intenzivno usposabljanje.
Taktika lepilne bolezni je izjemno odgovorna. Vsak poseg pri takem bolniku vodi do še večjega razvoja adhezij z vsemi posledicami (ponavljajoča se črevesna obstrukcija, črevesne fistule, invalidnost). Zato mora biti operacija čim bolj utemeljena..
Obstruktivno oviranje se v tretjini primerov zdravi konzervativno: infuzijska korekcija vodno-elektrolitskih motenj in razstrupljanje, drenaža želodca, čiščenje klistirjev z večkratnimi odmerki vsake 2-3 ure 15% raztopine magnezijevega sulfata, 30 ml, simptomatsko zdravljenje. Cilj je premakniti kirurški poseg, ki nato postane bolj radikalen, v "hladno" obdobje.
Izjemno pomembno je vprašanje primarne medčrevesne anastomoze, ki jo je treba opraviti predvsem po odpravi črevesne zapore. Z desnostransko lokalizacijo tumorja debelega črevesa je v primeru resektabilnosti tumorja prisiljena namestitev anastomoze. Ob zanemarjanju - obvozite ileotransverzalno anastomozo pod zaščito drenaže iz nosu in črevesja.
Cekoktomije, ki ji 3-4 tedne pozneje sledi hemikolektomija, ne smemo izključiti iz arzenala, saj je ugodna glede smrtnosti (I. I. Zatevakhin et al., 1986).
Pri levostranskih lezijah debelega črevesa, ki jih opazimo pogosteje, je učinkovita obstruktivna resekcija črevesja (Hartmannova operacija). Kot obvezen ukrep je sprejemljiva prečna kolostomija.
DELOVANJE. Široka laparotomija v srednji liniji. Sprejem intraoperativne diagnostike: iskanje in ocena iz ileocekalnega kota (če je porušen, potem je razlog večji; če je otekel, ima bolnik obstrukcijo debelega črevesa).
Znaki vitalnosti črevesja: narava izliva (hemoragični izliv z vonjem kaže na črevesno nekrozo), barva, prisotnost peristaltike, utripanje arterij. Poskusi "ogrevanja" prizadetega dela črevesja so upravičeni.
Intubacija tankega črevesa je pomembna sodobna sestavina zdravljenja črevesne obstrukcije. Naloge: dekompresija, drenaža, razstrupljanje. Sonda z dvojnim lumenom je bolj učinkovita. Težave pri vodenju sonde so prisotne pri prehodu dvanajstnika. Običajno v tej fazi stojimo na levi strani bolnika..
Intraoperativna dekompresija črevesja in izpiranje - ključni korak - skozi nazointestinalno sondo je najprimernejša odprta, ker okužba trebušne votline ni okužena. Pranje se izvaja z zadostno količino tekočine (fiziološka raztopina, Ringerjeva raztopina, šibka raztopina vodikovega peroksida, voda). Pooperacijsko dekompresijo in izpiranje skozi nazointestinalno sondo lahko varno opravimo do 3-5-7 dni. V tem primeru se drenaža črevesne vsebine praviloma zgodi skozi zgornje luknje sonde. Zato načeloma periodično večkrat na dan sperite (izperite) sondo pod nekaj pritiska z brizgo Janet v čisto vodo..
Pri nekaterih bolnikih sonde zaradi adhezivnega postopka ni mogoče prenesti. V primeru hude ovire je uporaba ileostome (cekostomija, slepiča) upravičena.
Priporočljivo je odstraniti adduktivni segment najmanj 30 cm, abduktivni segment - 15 cm z uvedbo varnejše anastomoze ob strani.
Nevarno je nalagati anastomozo 10-15 cm od Bauginovega ventila zaradi: 1) majhnih zalog oskrbe s krvjo, 2) krča Bauginovega ventila v neposrednem pooperativnem obdobju (v prisilnih situacijah je koristna divulzija ileocekalne fistule). Bolj zanesljiva ileotransverzoanastomoza "ob strani". Res je, da se v tem primeru v oddaljenem obdobju pojavijo boleče diskinezije debelega črevesa zaradi nastanka velike slepe vrečke iz naraščajočega črevesa.
Uvedba obvodne anastomoze z lepilnimi konglomerati se lahko izvede le v izjemnih primerih, kadar njihovo ločevanje ni izvedljivo.
Obstajajo uspešne izkušnje z uporabo posebne tehnike video laparoskopije za diagnozo in zdravljenje akutne črevesne obstrukcije (V. M. Buyanov et al., 1986).
Pomembna je izbira mesta nalaganja črevesne fistule, ki ne sme biti nad laparotomno rano in blizu nje. Napaka je tudi šivanje črevesja v kot laparotomne rane. Naravni izid tega dejanja bo suppuration of rane in ločitev črevesne stome, čemur bodo sledile relaparotomije..

Datum dodajanja: 2018-05-12; ogledi: 742;

Črevesna obstrukcija pri raku

Črevesna obstrukcija je stanje, pri katerem se v debelem ali tankem črevesju pojavi ovira, ki ovira prehod hruške, blata, tekočine, plinov. Njeni razlogi so različni, nekateri so povezani z rakom. Obstrukcija črevesja je nevarno stanje, če je ne odpravi, lahko privede do smrti bolnika.

Katere so vrste črevesne obstrukcije?

Obstajajo različne klasifikacije črevesne obstrukcije:

Mehanski - razdeljen na tri vrste:

  • Obstruktivna - se pojavi, ko črevesje zaradi adhezij v trebušni votlini blokira tumor, žolčni kamen, blato s stiskanjem od zunaj.
  • Davljenje - spremlja stiskanje mezenteričnih žil, ki oskrbujejo črevesje.
  • Kombinirana - kombinacija obstruktivne in zadavljene črevesne obstrukcije. Na primer, to se zgodi pri invazivnosti: vnos, volvulus enega dela črevesja v drugega.

Dinamična črevesna obstrukcija se pojavi kot posledica trajnega krča ali pareze (sprostitve) črevesne stene.

Odvisno od razloga
Odvisno od ravni
  • Visoka - kršitev prehodnosti tankega črevesa
  • Nizka - ovira debelo črevo
Odvisno od stopnje pojavljanja
  • Ostro
  • Kronično
Odvisno od stopnje črevesne obstrukcije
  • Delno
  • Poln

Po statističnih podatkih v primeru akutne črevesne zapore do 90% bolnikov umre v 4-6 urah, če ni pravočasno zagotovljena zdravniška pomoč. Zato je pomembno, da bolnik pozna prve simptome tega stanja in se, če se pojavijo, takoj posvetuje z zdravnikom..

Zakaj pride do obstrukcije črevesja pri onkoloških boleznih??

Vzroki za črevesno obstrukcijo pri malignih tumorjih so različni:

  • Prekrivanje črevesnega lumena s tumorjem, ki raste v lumen, zoži se zaradi vnetja v črevesni steni.
  • Stiskanje črevesja od zunaj s tumorji, ki se nahajajo v drugih organih: jetrih, ledvicah, maternici, jajčnikih, mehurju, prostati.
  • Adhezije v trebušni votlini kot posledica interakcije tumorja z okoliškimi tkivi po operaciji.
  • Poškodba črevesja zaradi radioterapije, kemoterapije.
  • Kopičenje v črevesju trdega blata, fekalnih kamnov kot posledica kroničnega zaprtja.
  • Če je tumorsko tkivo možganov ali hrbtenjače poškodovano, se lahko razvije spastična črevesna obstrukcija..
  • Razvoj paralitične črevesne obstrukcije pri bolnikih z rakom olajšajo: peritonitis, huda okvara delovanja jeter in ledvic, znižana raven kalija v krvi, motena presnova ogljikovih hidratov, diabetes mellitus.

Najpogosteje se črevesna obstrukcija razvije v poznih fazah raka, njen pojav olajšajo predhodne operacije na trebušnih organih, pogosti tečaji radioterapije.

Simptomi

Glavni simptom črevesne obstrukcije so bolečine v trebuhu. Pojavijo se nenadoma, brez očitnega razloga, so krče v naravi. Boleče občutke občasno popustijo in se pojavijo, se ponovno okrepijo v skladu z valovi peristaltike - fiziološkimi gibi črevesja. Čez nekaj časa lahko bolečina postane trajna..

Pri zadavljeni črevesni obstrukciji je bolečina stalna, občasno se stopnjuje med peristaltičnimi valovi. Če je bolečina nenadoma minila - to je slab znak, pravi, da so se gibi v črevesni steni ustavili, razvila se je njegova pareza (paraliza).

Pri paralitični črevesni obstrukciji najpogosteje motijo ​​dolgočasne, razpočne bolečine.

Drugi možni simptomi:

  • Zaprtje: bolečine v trebuhu, ki jih spremlja odsotnost blata več ur, plini ne odhajajo. Pri visoki oviri ima lahko pacient blato zaradi odvajanja vsebine črevesja, ki se nahaja pod mestom ovire.
  • Slabost, bruhanje, ki se sčasoma kopiči, lahko postane neomajno. Bruhanje ne prinaša olajšanja. Sprva se pojavi refleksno, v bruhanju sta prisotni želodčna vsebina in žolč. Nato z nekaterimi vrstami črevesne obstrukcije postane fekaloid.
  • Nekateri bolniki z delno črevesno obstrukcijo imajo drisko.
  • Izguba apetita.
  • Kri v blatu.
  • Napihnjenost. Postane asimetrična, v njej je opazno gibanje črevesja - peristaltika. Postopoma ti gibi izginejo, kar kaže na razvoj črevesne pareze.
  • Poslabšanje splošnega počutja bolnika.
  • Suha usta.
  • Apatija, depresija zavesti.

Zapleti črevesne obstrukcije

Če pacientu ni zagotovljena pravočasna zdravstvena oskrba, črevesna obstrukcija vodi do življenjsko nevarnih zapletov. Zaradi bruhanja, stradanja, motenega izločanja prebavnih sokov telo izgublja tekočino, kar je preobremenjeno z dehidracijo, vodno-elektrolitsko ravnovesje pa je moteno. Zaradi tega trpijo vsi organi. Beljakovine se izgubijo skupaj s tekočino, vključno z albuminom, ki zagotavlja koloidni osmotski tlak krvne plazme in sodeluje pri prenosu nekaterih snovi. Položaj se poslabša, če je zaradi metastatskih lezij motena funkcija jeter, "tovarne" za proizvodnjo albumina. Zaradi izgube beljakovin se onkotski krvni tlak zniža, tekočina iz posod požene v tkiva, pojavi se edem.

Vsebina, ki je v črevesju nad mestom, kjer je nastala ovira, ne more zapustiti prebavnega trakta. To vodi do gnitja, razmnoževanja patogenov. Pregradna funkcija črevesne stene je motena in strupene spojine prodrejo v kri.

Zaradi stiskanja krvnih žil in motenega pretoka krvi v črevesju se razvije nekroza - del črevesne stene odmre. Na tem mestu nastane luknja in vsebina črevesja vstopi v trebušno votlino, v njej se razvije vnetje - peritonitis.

Vse na koncu vodi v sepso, resne motnje v delovanju vseh organov (odpoved več organov) in smrt bolnika.

Diagnostične metode

Če ima onkološki bolnik znake črevesne obstrukcije, ga je treba nujno hospitalizirati v bolnišnici. Najlažji in najhitrejši način diagnosticiranja črevesne obstrukcije je navaden rentgen trebušne votline. Na slikah si lahko ogledate področja črevesja, otekla od plinov, kopičenje tekočine. Eden od značilnih simptomov - tako imenovane Kloyberjeve sklede - kopičenje zraka in tekočine, ki navzven spominjajo na obrnjene sklede ali črke "U".

Zdravnik lahko predpiše druge diagnostične metode:

  • Ultrazvočni pregled trebušnih organov.
  • Irigografija - rentgenski pregled, med katerim se v črevesje s pomočjo klistirja vbrizga barijeva suspenzija..
  • pregled z računalniško tomografijo.
  • Kolonoskopija.

Zdravljenje črevesne obstrukcije pri bolnikih z rakom

V nekaterih primerih lahko, če ni znakov peritonitisa, čez dan s črevesno obstrukcijo sprejmejo konzervativne ukrepe. Izpiranje želodca se izvaja skozi sondo, bolniku se vbrizgajo raztopine beljakovin in elektrolitov, telo se nasiči s tekočino za boj proti dehidraciji, predpišejo se sredstva za lajšanje bolečin in antibakterijska zdravila. Če konzervativno zdravljenje ne pomaga, se operacija izvede po načrtih.

Če se ob sprejemu na kliniko diagnoza takoj potrdi in / ali so izraženi simptomi peritonitisa, je indicirana nujna operacija.

Obstajajo različne možnosti za kirurško zdravljenje:

  • Pri nekaterih bolnikih je možno odpraviti vzrok črevesne obstrukcije. Prizadeti odsek črevesja se odstrani, zajame se določena količina zdravega tkiva zgoraj in spodaj, secirajo se adhezije, odstranijo se volvulusi, vozlišča, invazija. Po odstranitvi prizadetega črevesja se preostali konci povežejo. Če je premer preostalih koncev približno enak, se uporabi anastomoza od konca do konca, če je zelo različna - od konca do strani.
  • Če vzroka za črevesno obstrukcijo ni mogoče odpraviti, se uporabi stoma - odsek črevesja se prišije na površino kože in ustvari se odprtina za odvajanje blata. Ime operacije je odvisno od tega, kateri del črevesja je prišit na kožo:
    • Ileum - ileostoma.
    • Cecum - cekostomija.
    • Debelo črevo - kolostomija (naraščajoče debelo črevo - ascendostomija, prečno debelo črevo - transversostomija, padajoče debelo črevo - descendostomija).
    Včasih je čez nekaj časa, ko se bolnikovo stanje stabilizira, mogoče opraviti drugo operacijo, odpraviti vzrok za črevesno obstrukcijo in zapreti stomo. V drugih primerih bo stoma trajna.
  • Kot alternativo stomi lahko izvedemo obvodno anastomozo. Lahko je tudi začasno ali stalno..
  • Če kirurško zdravljenje ni mogoče, lahko naredimo stentiranje črevesja. Med kolonoskopijo se v debelo črevo vstavi balon in napihne, da se lumen razširi. Nato je na to mesto nameščen stent - votli cilindrični okvir z mrežno steno. Podobno je mogoče izvesti stentiranje dvanajstnika..

Pogosto so kirurški posegi zaradi črevesne obstrukcije paliativni. Njihov namen je zagotoviti prost prehod hrane skozi črevesje. Zaradi tega se pričakovana življenjska doba pacienta podaljša..

Obstrukcija črevesja

Črevesna obstrukcija je resno stanje, ki ga povzroči kršitev gibanja črevesne vsebine vzdolž prebavne cevi zaradi mehanske ovire, ki je tumor v samem črevesju ali v trebušni votlini.

Klinični sindrom je še posebej značilen za bolnike z rakom na črevesju, 15–20% jih najprej izve za bolezen po nujni operaciji akutne obstrukcije.

Vzrok za črevesno obstrukcijo

Glavni vzrok za črevesno obstrukcijo je prekrivanje lumena črevesja z rakavim tumorjem ali stiskanje črevesne cevi od zunaj s tumorskimi vozli v trebušni votlini, kar se pogosto zgodi pri raku jajčnikov.

Pri bolnikih z rakom se v veliki večini pojavi obturacija z rakom debelega črevesa, saj so maligne novotvorbe v tankem črevesu zelo redke.

Najprej z močnim krčenjem blokirano črevo poskuša neuspešno potiskati trde iztrebke, se močno razteza nad blokom in pade v paralizo. Skozi ohromljeno počasno črevesno steno se strupeni produkti absorbirajo v krvni obtok, kar vodi do hude zastrupitve in stradanja tkiv s kisikom - odpoved več organov.

Skupaj s toksini iz lumena nekrotičnega črevesja bakterije vstopijo v krvni obtok, peritonitis pa se začne v trebušni votlini z nastankom vnetnih infiltratov in abscesov - abscesov.

V trebušni votlini se tlak močno dvigne, kar imenujemo "kompartment sindrom", ki dodatno moti prekrvavitev že tako stradajočih notranjih organov.

Diagnoza črevesne obstrukcije

Obstrukcija je lahko delna, kadar ni blokiran celoten črevesni lumen, je možna evakuacija tekoče vsebine s širino prehoda le en centimeter. V spodnjih delih debelega črevesa, ko se vsa vsebina absorbira iz vsebine, tako majhen lumen hitro povzroči katastrofalne posledice..

Na bolezen lahko sumite po simptomih in videzu bolnika. Diagnoza obstrukcije vključuje rentgensko slikanje trebuha, ki razkrije tipične znake, med katerimi je najbolj značilen "Kloyberjev pokal". Navadna skodelica s tekočino in plinskim mehurčkom nad njo bo vidna na navadnem rentgenu v črevesnem lumnu. Zaznamo lahko otečeno tanko črevo, podobno lokom, pri transfuziji tekoče vsebine v črevesnih zankah brez plinov.

V dvomljivih primerih je treba za diagnozo opraviti CT ali MRI trebuha. Endoskopski pregled - kolonoskopija določa raven lezije in premer zoženja, kar je pomembno za razvoj kirurške taktike, pa tudi odvzem biopsije pri izvajanju razkladalnega stentiranja v prvi fazi.

Pravočasna diagnoza hudega, a ne redkega zapleta raka debelega črevesa in danke omogoča optimalno zdravljenje, hkrati pa ohranja celovitost črevesne cevi, kar bo življenje dolgo in kakovostno spremenilo.

Simptomi obstrukcije črevesja

Simptomi bolezni se postopoma povečujejo v nekaj dneh ali celo tednih, kar se kaže v zaprtju in pomanjkanju apetita, napenjanju in naraščajoči šibkosti.

Na stopnji kompenzacije procesa lahko aktivna konzervativna terapija bistveno izboljša stanje, da lahko bolnika mirno in učinkovito pripravi na načrtovano operacijo..
Nadaljnji razvoj bolezni vodi do poslabšanja vseh kliničnih znakov, ki jih vodi zaprtje do treh dni z izrazito napihnjenostjo, vendar s težkimi ali neodplačnimi črevesnimi plini. To ni več kompenzirano, temveč subkompenzirano stanje, vendar se pomanjkanje organov in sistemov še ni pokazalo, čeprav lahko rentgen razkrije posebne znake kršitve prehodnosti črevesne cevi.

Napredovanje ovir vodi v znatno poslabšanje stanja do smrtne dekompenzacije, v tem obdobju je najbolj značilno:

  • Hude bolečine v trebuhu se pojavijo nenadoma, z obdobji povečane intenzivnosti vsake četrt ure - med peristaltičnimi kontrakcijami. Olajšanje bolečine po dveh dneh ne kaže na izboljšanje, nasprotno, to so znaki odmiranja organov.
  • V trebuhu se sliši stetoskop "mrtva tišina" z oddaljenim srčnim utripom.
  • Asimetrična trebušna napetost, pri kateri je mogoče opaziti krčenje črevesja.
  • Odsotnost blata s tumorjem na desnih odsekih, sprva je lahko obilno blato zaradi refleksnega praznjenja spodnjega črevesa.
  • Črevesni plini ne odhajajo.
  • Sprva bruhanje v epizodah z napredovanjem bolezni, skoraj konstantnega videza in vonja, podobno blatu.
  • Analna odprtina je povečana - zeli, ko se vozlišče raka razpade, se lahko sprosti kri in sluz.
  • Zastrupitev se poveča - temperatura se dvigne, utrip se poveča, koža je suha, jezik suh in hrapav, huda šibkost.

Pogoj je tako resen, da se življenje brez sprejetja nujnih ukrepov začne umikati boleči smrti. Hospitalizacija je obvezna in nujna, bolnika zaupajo oživljalom in kirurgom-onkologom s koloproktološkimi izkušnjami.

Zdravljenje črevesne obstrukcije

V začetni fazi in z nepopolnim prekrivanjem lumna cevi - v obdobjih kompenzacije in subkompenzacije bolezni se je mogoče izogniti nujni operaciji in bolnika pripraviti na načrtovani kirurški poseg v Moskvi z manjšo verjetnostjo zapletov. Za načrtovano pripravo na operacijo ni predvidenih več kot 10 dni, ves ta čas je bolnik v bolnišnici.

V zadnji fazi bolezni se po zelo kratki pripravi iz zdravstvenih razlogov opravi nujna operacija. Verjetnost pooperativnih zapletov je zelo velika, tudi v sodobnih razmerah vsak četrti človek ne prenaša posledic pojava več organov in ni sposoben obvladati fekalnega peritonitisa.

Obseg operacije je odvisen od bolnikovega stanja in zapletov črevesne obstrukcije:

  • v hudih primerih, vendar brez gnojnih zapletov v trebušni votlini in krvavitev iz tumorskih žil, so omejeni na nalaganje stome - črevesje se odstrani na trebušno steno nad prizadetim območjem, odstranjevanje rakavega tumorja se zavleče za več tednov ali mesecev;
  • v primeru krvavitve se prizadeto območje črevesja odstrani - resecira, vendar ne zašije, zgornji odseki pa se iznesejo na želodec z nastankom stome; ko se stanje izboljša, se izvede druga operacija - resekcija z nastankom anastomoze - s sesanjem črevesja v eno cev;
  • z razvojem peritonitisa in izredno resnega stanja bolnika je včasih mogoče le odstraniti gnojni eksudat iz trebušne votline - ga odcediti, ko je mogoče izboljšati stanje in lajšati vnetje, se opravi resekcija črevesja;
  • najboljša možnost - odstranitev prizadetih odsekov z obnovo črevesne cevi se izvaja sočasno le v odsotnosti zapletov; v večini primerov se izvedeta dve operaciji v presledku nekaj tednov ali mesecev - po zaključku tečajev kemoterapije;
  • v odsotnosti krvavitve in peritonitisa, ohranjanja črevesne stene, ponovitve raka na področju primarne kirurgije ali stiskanja črevesja od zunaj se dobri rezultati dosežejo s stentiranjem, namestitev stene znotraj črevesne cevi omogoča pripravo pacienta na elektivno operacijo.

Obstrukcija črevesja je lahko prvi znak raka debelega črevesa in danke, o katerem bolnik niti ne sumi, vendar gre vedno za življenjsko nevarno stanje, ki tudi po ozdravitvi vpliva na posamezno prognozo bolezni. To ni le "oster trebuh", gre za katastrofo v trebušni votlini, s katero pacient ni kos - črevesna obstrukcija se ne bo razrešila sama od sebe, lahko samo raste.

Akutna črevesna obstrukcija pri raku

Eden najpogostejših življenjsko nevarnih zapletov onkopatologij je črevesna obstrukcija, ki se razvije kot posledica malignih novotvorb v črevesju in drugih trebušnih organih..

Z akutno obliko črevesne zapore se normalno gibanje prebavljene hrane v kratkem času ustavi. Če ni pravočasno usposobljene zdravstvene oskrbe, večina bolnikov umre.

  • Razvrstitev patologije
  • Obstrukcija črevesja: vzroki
  • Obstrukcija črevesja: simptomi
  • Zakaj je kršitev nevarna?
  • Obstrukcija črevesja: zdravljenje

Razvrstitev patologije

Glede na vzroke motnje bolezen delimo na naslednje vrste:

  • mehanska ovira, ta skupina vključuje spastične in paralitične oblike patologije;
  • mehanska črevesna obstrukcija - ta vrsta vključuje zadavljeno črevesno obstrukcijo (s kršitvijo ali volvulusom črevesja), obstruktivno in mešano (adhezivna črevesna obstrukcija) oblike.

Različna lokalizacija ovire pojasnjuje delitev črevesne obstrukcije v dve obliki:

  • tanko črevo (do 70% primerov)
  • debelo črevo (približno 30% primerov)

Resnost kršitve razkriva:

  • delna črevesna obstrukcija - se kaže v pomembni omejitvi gibanja črevesne vsebine (kadar jo stisne maligna novotvorba, lahko ostane prostih le nekaj milimetrov črevesnega lumena);
  • popolna ovira.

Akutna ovira vključuje več stopenj:

  • 1. stopnja ("ileusni jok") - v 2-12 urah po pojavu motnje bolnik občuti boleče bolečine;
  • 2. stopnja - traja od 12 ur do enega dneva in pol, bolečina popusti, ni gibanja črevesja, napenjanja, zadrževanja plinov;
  • 3. stopnja - razvije se peritonitis, hemodinamski parametri so močno moteni.

Obstrukcija črevesja: vzroki

Pojav različnih vrst je posledica različnih dejavnikov:

  • spastični - vzrok je refleksni črevesni krč iz različnih razlogov;
  • paralitična črevesna obstrukcija - povzročena s črevesno paralizo, ki je posledica peritonitisa, travme, zastrupitve in drugih patoloških stanj;
  • mehansko - maligne novotvorbe v črevesju in trebušnih organih (obstruktivne), volvulus, kršitev kile (zadavljenje), prenajedanje po daljši vzdržljivosti od hrane, znatno zvišanje trebušnega tlaka.

Obstrukcija črevesja: simptomi

Vsaka oblika te motnje se kaže v intenzivnem bolečinskem sindromu, bruhanju, zapozneli ali popolni odsotnosti blata.

Sindrom bolečine v krčih ni odvisen od vnosa hrane, razlikuje se po pogostnosti in je povezan s črevesno peristaltiko. S krčenjem se bolečina stopnjuje, postane nevzdržna, bolnik skuša počepniti, zavzeti položaj kolena in komolca. Ko bolečina doseže vrhunec, so opazni znaki šoka: bolnik postane bled, znoji se, krvni tlak pade, razvije se tahikardija.

Bruhanje je značilen simptom. Če je tanko črevo poškodovano, se bruhanje večkrat ponovi, nato pa bolnik ne občuti olajšanja, v bruhanju so najprej opazni ostanki hrane, nato žolča in kasneje nečistoče blata (bruhanje blata).

Znaki zapore črevesja vključujejo zapoznelo odvajanje blata, napihnjenost, napenjanje in vidno peristaltiko s prostim očesom.

Zakaj je kršitev nevarna?

Spremembe vodno-elektrolitskega ravnovesja, kazalniki kislosti okolja, dehidracija, ki je posledica te patologije, temeljijo na kršitvi prebave in absorpcije hrane in hranil, sproščanju prebavnih sokov v črevesni lumen. Občutljive spremembe v kemični sestavi povzročajo motnje v delovanju vseh notranjih organov. Prav tako se dnevno izgubi do 300 gramov beljakovin.

V prizadetem črevesju se aktivirajo gnitni procesi, ki ustvarjajo optimalne pogoje za razmnoževanje patogenih mikroorganizmov in kopičenje toksinov, ki jih izločajo. Zdrava oseba ima ovire, ki preprečujejo absorpcijo toksinov v krvni obtok. S črevesno obstrukcijo ne delujejo in večina strupenih spojin vstopi v krvni obtok. V črevesni steni nastanejo žarišča nekrotičnih poškodb, vsebina se vlije v trebušno votlino in se razvije gnojni peritonitis.

Vsi našteti simptomi brez nujnega zdravljenja vodijo v smrt bolnika..

Obstrukcija črevesja: zdravljenje

Ko se pojavijo prvi simptomi oviranja, je treba nujno stopiti v stik s kirurškim oddelkom specializirane klinike, kjer se izvajajo diagnostični postopki in zdravljenje motnje. Ne smemo pozabiti, da je pred zdravniškim posvetovanjem bolniku prepovedano jemati zdravila proti bolečinam, odvajala, klistirati in umivati ​​želodec..

Za prepoznavanje bolezni je pacient poslan na naslednje preiskave:

  • radiografija trebušnih organov;
  • kolonoskopija;
  • irigoskopija (rentgensko slikanje črevesja z vnosom kontrastne suspenzije barija);
  • Ultrazvok trebušnih organov.

Če se odkrijejo simptomi peritonitisa, je indicirana nujna operacija. Če jih ni, je čez dan možno konzervativno zdravljenje. V tem primeru bolnik opravi izpiranje želodca in črevesja, lajšanje krčev s pomočjo spazmolitikov (drotaverin, atropin), anestezija z blokado novokaina. Za paralitično obstrukcijo se uporabljajo motorični stimulanti (neostigmin). Poleg tega se fiziološke raztopine dajejo intravensko, da se vzpostavi ravnovesje elektrolitov..

Če sprejeti konzervativni ukrepi niso prinesli pozitivnega učinka, se izvede načrtovana operacija. Kirurško zdravljenje črevesne obstrukcije je namenjeno odpravi mehanskih ovir za normalno prehajanje črevesne vsebine, odstranjevanju prizadetega črevesnega segmenta in preprečevanju ponovitve bolezni. V nekaterih primerih se bolniku prikaže diagnostična laparotomija in resekcija volvulusa, adhezij in drugih motenj, ugotovljenih med pregledom. V odsotnosti kontraindikacij se izvede kirurško odstranjevanje primarnega tumorja, ki je postal vzrok akutne črevesne obstrukcije. V primeru končne stopnje raka, hudega splošnega stanja bolnika, prisotnosti ascitesa ali drugih kontraindikacij nastane kolostomija - odstranitev odsekov črevesja do sprednje stene peritoneuma.

Skupaj z nastankom stome je mogoče ustvariti obvodno anastomozo, po kateri se hrana premika, mimo blokiranega območja. Ko se bolnikovo stanje izboljša, se po nekaj tednih izvede druga operacija, v kateri se v trebušni votlini ustvari anostomoza.

V primeru neoperabilnosti bolnika je možno endoskopsko stentiranje, ko se stent rektalno vstavi v črevesje in namesti pod nadzorom kolonoskopije..

© Avtorji članka: Kotsubanov Konstantin Viktorovich, Eremenko Maxim Aleksandrovich Onkološki center "Dobra napoved"

Rak debelega črevesa z zapleteno črevesno obstrukcijo

Obstrukcija črevesja je najpogostejši zaplet raka debelega črevesa.

Po mnenju različnih avtorjev se njegova pogostost zelo razlikuje in znaša 6-73%.

Kot smo že navedli, je bila črevesna obstrukcija 49% vseh primerov zapletenega raka, v primerjavi z vsemi bolniki z rakom debelega črevesa pa 24,7%.

Najpogosteje je bil tumor z atomskim zapletom lokaliziran v sigmoidu in cekumu (slika 19.1).


Slika: 19.1. Lokalizacija raka debelega črevesa, zapletena zaradi črevesne obstrukcije

Kot lahko vidite, je črevesna obstrukcija pogostejša pri tumorjih leve polovice debelega črevesa kot pri desnostranski lokalizaciji.

Obstrukcija črevesja otežuje potek raka debelega črevesa predvsem pri starejših in senilnih ljudeh: odstotek bolnikov, starejših od 60 let, je bil 69,8. Hkrati je bilo žensk 68%, moških pa 32%.

Pri raku debelega črevesa je črevesna obstrukcija najpogosteje obstruktivna, čeprav se lahko pojavijo tudi druge vrste obstrukcij. Med 286 bolniki, ki smo jih opazovali, je bilo 275 (96,1%) črevesne obturacije s tumorjem, 4 bolniki volvulus s sodelovanjem tumorske zanke prečnega debelega črevesa ali sigmoidnega črevesa, 7 bolnikov pa je imelo invazijo na območju tumorja..

Klinična slika črevesne obstrukcije

Klinična slika črevesne obstrukcije pri raku debelega črevesa ima številne značilnosti. V večini primerov se razvije v ozadju splošnih manifestacij, značilnih za tumorski proces, in je kombiniran tudi z drugimi kliničnimi sindromi raka debelega črevesa..

V tabeli 19.4 so predstavljeni podatki o pojavnosti različnih kliničnih simptomov raka debelega črevesa..

Tabela 19.4. Narava in pogostost kliničnih manifestacij raka debelega črevesa, zapletenih zaradi črevesne obstrukcije

kol

kol

število bolnikov

SimptomiRak desne polovice črevesjaRak na levi strani črevesjaSkupaj
%
n = 81ston = 205ston = 286sto
Bolečina v trebuhu81sto19796.127897.2
Zadrževanje plina in blata5871.616279,022076.9
Napihnjenost6883.915575,622377.9
Bruhanje31.38.36632.29733.9
Povečana peristaltika5972,811455.618363.9
Očutljiv tumor4859.34722.99533.2
Pozitiven simptom "bolnišnice Obukhov"12.14.84923.96121.3

Kot lahko vidite, je glavni simptom bolečina. Njegova lokalizacija je lahko zelo raznolika in ne sovpada vedno z lokalizacijo tumorja. Torej so pri desnostranski lokalizaciji raka bolečino v desni polovici trebuha opazili le pri 66% bolnikov, pri ostalih pa v lokalizaciji epigastrične regije, v levi polovici po celotnem trebuhu (24,2%).

Pri raku na levi polovici debelega črevesa je bila bolečina na levi pri 38,1% bolnikov in po celotnem trebuhu - pri 36,2%. Analiza anamnestičnih podatkov kaže, da je lokalizacija bolečine na začetku bolezni pogosteje ustrezala lokaciji tumorja, nato pa so se z napredovanjem črevesne bolečine bolečine širile po trebuhu. Pri 9,6% bolnikov z rakom leve polovice debelega črevesa je bila bolečina lokalizirana v desni iliakalni regiji.

Narava bolečine je bila močna. Pri 208 bolnikih (74,8%) je bolečina krčila, pri 70 (25,2%) pa je bila trajna. Po navedbah N.N. Aleksandrova in sod. (1980) bolečina v krčih je pogostejša pri raku leve polovice črevesja (73,4%) in manj pogosto (pri 56%) pri tumorjih desne polovice. Po naših podatkih so se krče bolečine pojavile pri 79,0% bolnikov z desnostransko lokalizacijo in manj pogosto pri levi strani (pri 75,3%).

Značilni simptomi neoplastične črevesne obstrukcije so napenjanje trebuha, zadrževanje blata in plinov, bruhanje, povečana peristaltika. Treba je opozoriti, da se pri levostranski lokalizaciji tumorja slika črevesne obstrukcije razvija postopoma in vsi njeni simptomi so manj izraziti v primerjavi s tistimi pri bolnikih z rakom desne polovice..

8,6% bolnikov je imelo znake peritonitisa, kar kaže na njegovo zanemarjanje..

Palpacija tumorja v trebušni votlini pri črevesni obstrukciji ni vedno mogoča. Otipljiv tumor ne samo potrjuje etiologijo črevesne obstrukcije, temveč tudi omogoča, da z večjo ali manjšo verjetnostjo določimo stopnjo obstrukcije tumorja. Tudi diagnostična vrednost je "škropljenje" v trebuhu, pozitiven "simptom bolnišnice Obukhov"..

Simptomi črevesne obstrukcije

Simptome črevesne obstrukcije pri raku debelega črevesa je treba oceniti v kombinaciji z motnjami splošnega stanja bolnika, ki so jih opazili pri 83% bolnikov. Pomembni sumi na tumorsko naravo ovire se pojavijo pri anemiji, znakih izgube teže, zvišane telesne temperature, naraščajoče šibkosti.

Pri diagnozi črevesne obstrukcije so velikega pomena posebne raziskovalne metode, predvsem rentgenske in endoskopske.

Rentgenski pregled se mora začeti z navadnim rentgenom trebuha. Patognomonični rentgenski znak je prisotnost vodoravnih nivojev tekočine in kopičenje plinov v črevesju v obliki "Kloyber skodelic". Praviloma jih opazimo tako v debelem črevesu kot v tankem črevesu pri 57-60% bolnikov. V zgodnejših fazah črevesne obstrukcije se lahko plin nabira brez vodoravnih ravni tekočine (pri 15-16% bolnikov).

Ob prisotnosti kliničnih znakov črevesne obstrukcije navadna radiografija mnogim pacientom omogoča, da postavijo končno diagnozo in določijo indikacije za nujno operacijo. Vendar pogosto ni prepričanja o pravilnosti diagnoze zaradi pomanjkanja zadostnih informacij.

Zlasti anketna radiografija trebušne votline pri 27,9% bolnikov ni pokazala nobenih znakov tumorske obstrukcije. V zvezi s tem je priporočljivo uporabiti irigoskopijo in irigografijo. Izvaja se brez predhodne priprave po zgoraj opisani metodi..

Nujna irigoskopija je bila potrebna pri 127 bolnikih s tumorsko zaporo debelega črevesa, kar je znašalo 44,4%. Hkrati je 47 bolnikov (37,0%) imelo obstrukcijo črevesnega lumena, 69 (54,3%) pa zožitev lumna in suprastenozno ekspanzijo..

Tako so bili pozitivni diagnostični rezultati nujne irigoskopije pridobljeni pri 91,3% bolnikov. Pri nujni irigoskopiji je priporočljivo delno uvesti kontrastno maso, le do volumna, kadar je mogoče ugotoviti znake in stopnjo oviranja ali zoženja lumena debelega črevesa s tumorjem.

Uporaba dvojne kontrastne metode je treba šteti za kontraindicirano zaradi nevarnosti diastatičnega preloma črevesne stene v območju suprastenotične ekspanzije, tudi z rahlim zvišanjem intraintestinalnega tlaka.

Nujni endoskopski pregled (sigmoidoskopija in kolonoskopija) ima lahko pomembno vlogo tudi pri diagnozi neoplastične črevesne obstrukcije. Izvedli smo jo pri 121 bolnikih (42,3%). Pozitivne rezultate z nujno sigmoidoskopijo so dobili le pri 39,2% bolnikov, pri katerih je bil tumor lokaliziran v rektosigmoidnem odseku ali distalnem delu sigmoidnega črevesa..

Visok odstotek negativnih rezultatov nujne sigmoidoskopije ni posledica le visoke lokacije tumorja zunaj dostopnosti sigmoidoskopa, temveč tudi nezmožnosti pacienta dobro pripraviti na študijo. Da bi izboljšali pripravo pacientov na nujni endoskopski pregled, se poslužujemo naslednje tehnike.

Po izvedbi običajnega čistilnega klistirja v črevo vstavimo debelo sondo z vakuumskim sesanjem, da odstranimo vsebino. Če praznjenje ne zadostuje, lahko postopek ponovimo. Pri izvajanju sigmoidoskopije in kolonoskopije pri bolnikih z obstruktivno črevesno obstrukcijo se zrak ne sme vbrizgati v črevesni lumen.

To pravilo pogosto zelo otežuje izvajanje nujne kolonoskopije. Vendar pa spoštovanje varčnih tehnik omogoča, da kolonoskopijo priporočamo kot primarno metodo za diagnosticiranje raka debelega črevesa, zapletenega s črevesno obstrukcijo..

Kolonoskopija vam omogoča, da ugotovite prisotnost tumorja in njegovo lokalizacijo. V tem primeru je oddaljeni del tumorja običajno na voljo za pregled. Značilna endoskopska slika ima sturirani tumor pri difuzno-infiltracijskem raku. Tumor je krožen in enakomerno pokriva celoten obseg črevesja.

Njegov rob je gost, zaobljen. Barva tumorja je rdeča, včasih z belkastim odtenkom. Izven tumorja ni sluznične infiltracije. Napredovanje kolonoskopa nad mestom zoženja običajno ne uspe in obseg tumorja ostaja nejasen. Pomemben posredni endoskopski znak stenozirajočega endofitnega tumorja je zgoščevanje in infiltracija krožnih gub v bližini tumorja. Te gube, zlasti na krivuljah črevesja, lahko prikrijejo tumor..

Za tumorje, lokalizirane na območju fizioloških sfinkterjev, je značilna infiltracija sfinktra, ki še poveča zožitev črevesnega lumena.

Eksofitne oblike raka praviloma ne vodijo do popolne ovire lumena. Ovira, ki se razvije z njimi, je povezana z zožitvijo črevesnega lumena. V tem primeru je kontura lumna neenakomerna, deformirana in se nahaja ekscentrično. Razkrita nodozna ali polipoidna narava tumorja, ki se nahaja na eni od sten črevesja. Njihovi znaki ustrezajo zgoraj opisanim..

Pravilna razlaga kliničnih, laboratorijskih in posebnih diagnostičnih metod v bolnišničnem okolju omogoča v veliki večini primerov pravilno diagnozo tumorske narave akutne črevesne obstrukcije. Od 286 bolnikov je bila pravilna diagnoza postavljena pri 274, kar je znašalo 95,8%. Pri 12 bolnikih pred operacijo so ugotovili napačne diagnoze peritonitisa, črevesne invazije, adhezivne črevesne obstrukcije, volvulusa sigmoidnega črevesa.

Odstotek napačnih diagnoz v polikliniki je bil bistveno višji. Le 11,9% bolnikov je bilo napotenih v bolnišnico s pravilno diagnozo tumorja na debelem črevesu (tabela 19.5).

Tabela 19.5. Diagnoze napotnic za hospitalizacijo bolnikov s tumorji debelega črevesa, zapletenimi zaradi črevesne obstrukcije

abs. številko

abs. številko

abs. številko

Referenčna diagnozaLokalizacija tumorjaSkupaj
Desna polovica debelega črevesaLeva polovica debelega črevesa
%
Rak debelega črevesa2.2.53215.63411.9
Akutna črevesna obstrukcija3543.28441,011941.6
Delna črevesna obstrukcijadevet11.1štirinajst6.823.8,0
Ostri trebuhenajst13.6devetnajst9.3trideset10.5
Akutni slepičenajst13.66.2.917.5.9
Akutni holecistitis6.7.47.3.413.4.5
Akutni pankreatitis--3.1.53.1.1
Koprostaza2.2.5šestnajst7.818.6.3
Spastični kolitis1.1.213.6.3štirinajst4.8
Peritonitis3.3.72.desetpet1.8
Sigmoidni volvulus--pet2.4pet1.8
Drugo1.1.24.2.0pet1.8
Skupaj81sto205sto286sto

Podatki v tabeli ne pričajo le in ne toliko o težavah pri diagnosticiranju tumorske obstrukcije debelega črevesa, temveč o nezadostni onkološki budnosti zdravnikov, nezadostnem in neustreznem pregledu v prehospitalni fazi. Po naših podatkih je bilo 21,2% bolnikov s črevesno obstrukcijo sprejetih na kliniko na IV. Stopnji bolezni, pri 22,7% - pa je trajalo obdobje od začetka bolezni do razvoja obstrukcije 0 in več mesecev..

Kot je razvidno iz tabele, so črevesno obstrukcijo prepoznali pri 49,6% bolnikov. Hkrati so diagnozo koprostaze in spastičnega kolitisa ugotovili pri 11,1% bolnikov, predvsem starejših in senilnih bolnikov..

Vendar predhodnih pregledov niso opravili. Hkrati je znano, da je večina teh bolnikov že veliko pred postavitvijo diagnoze poiskala zdravniško pomoč, nekateri pa so bili celo dostavljeni v različne bolnišnice, vendar niso bili dodatno pregledani..

Obstruktivna črevesna obstrukcija

Obstruktivna obstrukcija črevesja pri raku debelega črevesa je najpogostejša oblika tega zapleta pri raku debelega črevesa. Druge vrste ovir - invassusception, volvulus - so manj pogoste. Po mnenju številnih avtorjev je prisotnost tumorja predispozicijski trenutek za razvoj tanke ali debele črevesne invassuscepcije..

Pri raku debelega črevesa je najpogostejša oblika ileocekalne invassuscepcije. Opazili smo 7 takih bolnikov: šest jih je imelo ileocekalno invagunacijo in enega v sigmoidnem debelem črevesu. To opažanje je nekaj zanimivega..

Klinični primer

Pacient G., star 58 let (zgodovina primera št. 432), je bil sprejet na kliniko s pritožbami glede izpusta krvi iz danke med odvajanjem. 1 leto sem opazoval nečistoče krvi v blatu. Hkrati so pri pregledu pacienta ugotovili rektalni polip s premerom 0,4 cm. Pacientka je bila pod nadzorom onkologa, a je bila zaradi povečane krvavitve iz danke in razvoja anemije napotena v bolnišnico. Zgodovina podaljšanega zaprtja.

Ob sprejemu je splošno bolnikovo stanje zadovoljivo. Utrip 60 utripov na minuto, ritmičen, krvni tlak 110/60 mm Hg. Tumor v trebušni votlini ni zaznan. Pri sigmoidoskopiji na višini 8 cm določimo polip na nogi s premerom 0,6 cm na sprednji steni danke.

Irigoskopija v sigmoidnem debelem črevesu je pokazala napako polnjenja s krožnim zoženjem črevesnega lumena za 4-5 cm. Diagnoza: rak sigmoidnega črevesa, rektalni polip. Za histološki pregled je bilo odvzeto mesto polipa. Priprava bolnika na operacijo se je začela. Po biopsiji polipa pacient 5 dni ni imel blata, nato pa se je po imenovanju odvajal pojavila želja po iztrebljanju in med napenjanjem je prišlo do invazije sigmoidnega črevesa.

Glava invaginata se skupaj s tumorjem premera 6 cm in dolžine 40 cm širi skozi anus. Poskusi ponovne postavitve invaginata so bili neuspešni. Splošno stanje bolnika se je začelo postopoma poslabšati, edem invaginacije je naraščal in grozila je njegova nekroza.

Ob upoštevanju resnosti bolnikovega stanja in prisotnosti sočasnih bolezni je bilo odločeno, da se izvede operacija resekcije invagiranega odseka debelega črevesa po prvi metodi I.I. Grekov. Po krožni disekciji rektuma, ligaciji in preseku mezenterije sigmoidnega črevesa je bil odstranjen invaginirani odsek črevesja s tumorjem.

S strani presredka se uporablja celovita anastomoza. Analni sfinkterji so prenapeti in anastomoza se premakne nad njihove meje. S histološkim pregledom tumorja so ugotovili adenokarcinom, metastaz v regionalnih bezgavkah niso našli. Pooperativni potek brez zapletov. Pacient je bil odpuščen 3 tedne po operaciji..

Vzrok za invazivnost pri bolniku, ki je dlje časa trpel zaradi zaprtja in simptomov kronične delne črevesne obstrukcije, je bilo nenadno povečanje gibljivosti črevesja po jemanju odvajal, prisotnost tumorja v sigmoidnem debelem črevesu pa je bil predispozicijski dejavnik..

Volvulus oteklega črevesa je redek zaplet. Opazili smo ga pri 4 bolnikih. Tako pri invazivnosti kot pri volvulusu enega ali drugega odseka debelega črevesa, ki ga prizadene tumor, je za klinično sliko značilno postopno povečanje simptomov akutne črevesne obstrukcije, poslabšanje splošnega stanja bolnikov, izraziti znaki zastrupitve.

Še posebej silovit potek zapletov je značilen za volvulus. Obe vrsti črevesne obstrukcije se razvijeta v ozadju manifestacije tumorskega procesa, ki je bila za nazaj ugotovljena pri vseh bolnikih. Natančna preučitev anamnestičnih informacij in podatkov iz posebnih raziskovalnih metod omogoča sum na tumorsko genezo volvulusa ali invazije.

Klinične manifestacije raka debelega črevesa, zapletene zaradi črevesne obstrukcije

Klinične manifestacije raka debelega črevesa, zapletene zaradi črevesne zapore, so raznolike. Poznavanje njihovih značilnosti in namenska uporaba posebnih diagnostičnih študij vam omogoča, da ugotovite pravilno diagnozo pri večini bolnikov.

Naslednja shema pregledov bolnikov z obstruktivno črevesno obstrukcijo tumorske geneze bi se morala šteti za optimalno: temeljit klinični pregled, digitalni pregled danke in vaginalni pregled pri ženskah, polipozicijski pregled rentgenski pregled.

Ob prisotnosti radioloških znakov oviranja je treba opraviti sigmoidoskopijo, v primeru večje ovire pa nujno irrigoskopijo. Kolonoskopija lahko da tudi nekaj informacij, vendar ne smemo pozabiti, da lahko poslabša oviro zaradi potrebe po zračni insuflaciji..

Če lahko endoskop držimo za tumorjem, potem lahko kolonoskopija postane ne le diagnostični, temveč tudi terapevtski ukrep, s pomočjo katerega se evakuira črevesna vsebina. Če je to mogoče, se lahko operacija odloži za več dni. V tem času je možna intenzivna priprava bolnika na operacijo..

Treba je povedati, da se je kirurško zdravljenje raka debelega črevesa v svoji zgodovini začelo z operacijami v zvezi s črevesno zaporo tumorja. Leta 1776 je J.P. Pillore je bolniku z obstruktivno obstrukcijo debelega črevesa nanesel cekostomijo. O. Reybard je leta 1883 uspešno izvedel primarno resekcijo sigmoidnega črevesa zaradi oviranja etiologije tumorja z obnovitvijo kontinuitete debelega črevesa s končno anastomozo (Ostrovtsev LD, 1964). Leta 1852 je H. Maisonneuve izvedel prvo paliativno operacijo obvoda.

H. Maydl je leta 1883 v dveh fazah izvedel uspešno resekcijo desne polovice debelega črevesa. Hkrati je poročal o 17 opisanih sočasnih resekcijah debelega črevesa, najdenih v literaturi, od katerih se je 10 končalo s smrtjo zaradi peritonitisa.

Za zmanjšanje pooperativne smrtnosti je H. Maydl priporočil uvedbo začasne kolostome, ki je blizu tumorja. Ta ideja se je izkazala za zelo plodno in jo večina kirurgov še vedno uporablja v različnih različicah..

V Rusiji je bila prva uspešna sočasna resekcija desne polovice debelega črevesa zaradi raka na slepem črevesu s stransko anastomozo med ileumom in naraščajočim črevesjem leta 1886 izvedena E. Pavlov. Leta 1887 je z odstranitvijo segmenta ileuma in celotne desne polovice debelega črevesa uspešno izvedel tudi enostopenjsko desnostransko hemipolektomijo pri raku cekuma..

Leta 1988 je ruski kirurg L.V. Orlov je objavil članek "O vprašanju nalaganja črevesne fistule pri črevesni obstrukciji, ki jo povzročajo trebušni tumorji." Poročal je o rezultatih operacij pri 10 bolnikih s tumorsko črevesno obstrukcijo. Devet izmed njih je imelo črevesne fistule. V tem članku je avtor opisal osnovna priporočila za tehniko tvorjenja črevesnih fistul, ki do danes še niso izgubila pomena..

Leta 1887 je P. Schoenborn na XVI. Kongresu nemških kirurgov podal predlog o namestitvi črevesnih fistul pri obstruktivni črevesni obstrukciji s tumorji debelega črevesa. Radikalne operacije v tistem času so redko izvajali in jih je spremljala visoka smrtnost. Leta 1895 je H. Hochenegg prvič izvedel dvostopenjsko operacijo raka desne polovice debelega črevesa.

Podobne predloge je dal leta 1892 R. Bloch in leta 1902 J. Mikulicz. Bistvo teh predlogov je v tem, da se odsek črevesja, ki ga prizadene tumor, mobilizira in odstrani. Vodilni in abduktivni odsek črevesja sta v obliki "ostružka" šivana in prišita na peritoneum.

Po 48-72 urah se odstranjeni odsek črevesja s tumorjem resecira, nato se ostruga zdrobi in fistule zaprejo. Vendar pa je Mikulichova operacija, tako kot druge metode odstranjevanja tumorja z naknadno resekcijo, razvila I.I. Grekov (1928), Lahey (1939), niso bili razširjeni, ker jih je spremljala visoka smrtnost in visoka stopnja recidivov.

Toda ideja o večstopenjski operaciji tumorske obstrukcije debelega črevesa ni bila opuščena. Leta 1898 je G.F. Zeidler, ki je imel izkušnje z zdravljenjem bolnikov z volvulusom sigmoidnega črevesa, je v primerih tumorjev debelega črevesa, zapletenih s črevesno obstrukcijo, predlagal, da se najprej namesti izcedevna fistula na cekumu in resekcija črevesja z nastankom anastomoze pozneje po izboljšanju bolnikovega stanja..

Z uporabo ideje G.F. Zeidler O. Schloffer je leta 1903 poročal o večstopenjski operaciji, ki jo je opravil zaradi raka na levi polovici debelega črevesa, zapletenega zaradi črevesne obstrukcije. Na predlog B.L. Bronstein (1956) se ta tristopenjska operacija imenuje Zeidler-Schlofferjeva operacija.

Klasična operacija Zeidler-Schloffer na prvi stopnji ponuja uvedbo kolostomskega ustnega tumorja, nato pa na drugi stopnji odsek debelega črevesa, ki ga prizadene tumor, resecira z obnovo črevesne kontinuitete in na koncu odpravo kolostomije - v tretji fazi. Kljub številnim negativnim lastnostim te operacije (trajanje zdravljenja, tveganje za zaplete pri ponavljajočih se posegih) se je razširila pri operacijah raka levega črevesa, zapletenega zaradi obstrukcije..

Na XII kongresu ruskih kirurgov leta 1912 A.A. Kadjan se je zavzel za uporabo večstopenjskih operacij in že leta 1913 je XIII kongres ruskih kirurgov sprejel takšno odločitev. Vendar v prihodnosti mnenje o nujnosti izvajanja večstopenjskih operacij za tumorsko obstrukcijo debelega črevesa ni bilo vedno soglasno. Kritično so prejeli zlasti cekostomijo, ki črevesja ne raztovarja dovolj; nekateri kirurgi so spodbujali hkratne operacije.

Vprašanje kirurške taktike za obstruktivno črevesno obstrukcijo zaradi raka debelega črevesa je bilo ponovno obravnavano na IV vseslovenskem kongresu kirurgov leta 1973. Pri zdravljenju bolnikov z desnostransko lokalizacijo tumorja je bil enostopenjski poseg priznan kot optimalen poseg.

A kljub temu so nekateri kirurgi pri starejših in senilnih ljudeh ob prisotnosti hudih sočasnih bolezni in v hudem splošnem stanju bolnikov priporočali uporabo dvostopenjskih operacij. Tudi vprašanje narave večstopenjskih operacij je bilo predmet polemike. Do zdaj je ni mogoče šteti za končno odločeno.

Za raka na desni polovici debelega črevesa, zapletenega z oviro, večina kirurgov raje ima sočasne operacije. Drugi avtorji priporočajo dvostopenjske posege, katerih prva faza je ileotransverzalna anastomoza.

Pri raku leve polovice debelega črevesa, zapletenem zaradi črevesne obstrukcije, je večina kirurgov zagovornikov večstopenjskih kirurških posegov. Trenutno so se skupaj z operacijami s predhodno dekompresijo debelega črevesa in naknadno odstranitvijo tumorja razširile metode primarne resekcije debelega črevesa s tumorjem brez obnavljanja črevesne kontinuitete..

N. Hartmann je o takšni operaciji prvič poročal leta 1921 na 30. kongresu francoskih kirurgov. Avtor je operacijo predlagal za bolnike z rektosigmoidnim rakom, zapletenim zaradi črevesne obstrukcije. Ideja operacije je bila resekcija segmenta črevesja s stenozirajočim tumorjem, čemur je sledilo šivanje distalnega segmenta črevesja in odstranjevanje proksimalnega segmenta v obliki enocevne kolostome na sprednjo trebušno steno.

Ta vrsta operacije ima številne prednosti pred drugimi večstopenjskimi operacijami. Najprej je radikalen: tumor se odstrani v prvi fazi zdravljenja. Poleg tega po mnenju mnogih avtorjev dolgoročni rezultati po tej operaciji niso slabši kot pri drugih radikalnih posegih.

Posledično je ta operacija bolj v skladu z onkološkimi načeli kot večstopenjska operacija. Ker se pri slednjem pogoji odstranjevanja tumorja povečujejo. Druga prednost operacije je, da je z njeno pomočjo črevesna obstrukcija korenito in hkrati povsem varna..

Hkrati se trdno argumentirajo proti Hartmannovi operaciji raka. Operacija ne more biti radikalna, kot je iztrebljanje trebuha ali resekcija sprednje rektume, pri kateri se odstranijo periktalne bezgavke. Operacija ima tudi številne druge slabosti. Povezani so z zmanjšano kakovostjo življenja zaradi prisotnosti kolostome.

Odstranjevanje kolostomije pri številnih bolnikih je povezano z velikimi tehničnimi težavami pri ponovni vzpostavitvi črevesne kontinuitete v drugi fazi. Resne težave so povezane tudi z možnimi vnetnimi spremembami v črevesju distalno od kolostome. Poročali o razvoju fistul, ponovitvi raka v preostali kolorektalni vrečki, medeničnih abscesih, sepsi.

Toda kljub temu se je Hartmannova operacija razširila pri raku sigmoidnega odseka, zapletenem zaradi črevesne obstrukcije. Poleg tega so se načela te operacije začela uporabljati tudi pri drugih lokalizacijah raka na levi polovici debelega črevesa. Takšne operacije s širokim izrezovanjem mezenterije in ligacijo velikih žil imenujemo "obstruktivne resekcije".

Zdravljenje bolnikov z rakom debelega črevesa, zapletenega s črevesno obstrukcijo

Zdelo se je težko otresti primera večstopenjske kirurgije raka levega črevesa. Neprestano pa so izražena mnenja o možnosti in smotrnosti izvajanja operacij v enem koraku. Ta položaj upravičuje dejstvo, da se kirurška tehnika izboljšuje in širi arzenal sredstev za obvladovanje morebitnih zapletov..

Upoštevati je treba glavne cilje zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa, zapletenim zaradi črevesne zapore:

1) odprava akutne črevesne obstrukcije;
2) odprava nastalih motenj homeostaze;
3) po možnosti radikalno zdravilo proti raku;
4) preprečevanje zapletov, povezanih z obstrukcijo in pooperativnim obdobjem.

Rešitev teh težav bi se morala začeti z intenzivno predoperativno pripravo. Kirurško taktiko je treba določiti glede na razširjenost tumorskega procesa, stopnjo črevesne obstrukcije, resnost bolnikovega stanja, naravo sočasnih bolezni. Pomembne so indikacije in kontraindikacije za različne vrste operacij..

Pred sprejemom pri bolnikih z neoplastično črevesno obstrukcijo se je treba začeti na sprejemnem oddelku. V kratkem času je treba opraviti minimalni pregled bolnika. Glede na starost in resnost bolnikovega stanja se opravi elektrokardiografska študija, ki jo pregleda terapevt.

Imenovanja terapevta je treba izvajati vzporedno s pripravo na operacijo in so zelo pomembna. Kot priprava pacienta na operacijo so prikazani ukrepi za dekompresijo prebavil: uvedba sonde v želodec, ki ji sledi umivanje; čistilni in sifonski klistir.

Z znaki razrešitve črevesne obstrukcije, ki je v anatomskem smislu le redko popolna, je možno operacijo prestaviti za več ur s celovito predoperativno pripravo, predvsem z razstrupljanjem in korektivno infuzijsko terapijo. Njegova narava je odvisna od stopnje motenj homeostaze. Z ustreznimi indikacijami transfuzija krvi, transfuzija krvnih nadomestkov z učinkom razstrupljanja, elektrolitov, beljakovinskih hidrolizatov itd..

V primerih, ko konzervativni ukrepi ne rešijo črevesne obstrukcije, trajanje take priprave ne sme presegati 1,5-2 ure, ker so odločilnega pomena kirurške metode za odpravo obstrukcije in dekompresije črevesja. Če je možno izvesti dekompresijo s konzervativnimi ukrepi, lahko s konzervativno terapijo nadaljujemo.

To obdobje lahko uporabimo tudi za pripravo črevesja na operacijo. Uporaba velikih odmerkov odvajal v ta namen bi se morala šteti za nedopustno. Možno je uporabiti 10-15% raztopino magnezijevega sulfata (do 150 ml na dan) ali 30-40 ml vazelinskega olja.

Od 286 bolnikov z rakom debelega črevesa, zapletenim zaradi črevesne obstrukcije, je bilo 275 operiranih, kar je znašalo 96,1%. Pri večini teh bolnikov so bili kirurški posegi opravljeni glede na nujne indikacije (195 bolnikov, 70,9%). Pri preostalih 80 bolnikih (29,1%) so bile po razrešitvi ovire operacije opravljene z zamudo..

Razlogi za zavrnitev kirurgije pri 11 bolnikih so bili: resno splošno stanje zaradi kombinacije sočasnih bolezni in napredovale obstrukcije, zanemarjanje tumorskega procesa, zavračanje bolnikov od kirurškega zdravljenja.

Radikalne operacije so opravili pri 200 bolnikih, kar je znašalo 72,7% števila operiranih bolnikov, narava kirurških posegov je predstavljena v tabeli 19.6.

Tabela 19.6. Narava radikalne kirurgije raka debelega črevesa, zapletena zaradi črevesne obstrukcije

abs. številko

abs. številko

abs. številko

Vrste operacijNarava operacijeSkupaj
V siliNačrtovano
%
Hkratna desnostranska hemikolektomija31.13,0deset5.03618,0
Dvostopenjska desnostranska hemikolektomija s predhodno namestitvijo ileotransverzalne anastomoze7.6,0--12.6.0
Dvostopenjska in tristopenjska desnostranska hemikolektomija z zunanjo kolostomijo7.3.51.0,58.4.0
Hkratna levostranska hemikoektomijadeset5.018.9,028.14,0
Hkratna resekcija sigmoidnega črevesa3.1.56.3.0devet4.5
Resekcija sigmoidnega črevesa z razkladalno kolostomijo3.1.5--3.1.5
Hartmannove operacije3819,0štirinajst7,05226,0
Abdominalna analna resekcija sigmoida in danke po Nisnevich-Petrov-Kholdin1.0,52.1.03.1.5
Tristopenjsko delovanje Zeidler-Schlofferja4522.54.2.04924.5
Skupaj14572,55527 5200sto

Radikalne operacije raka debelega črevesa v pogojih črevesne obstrukcije lahko razdelimo v dve skupini: enostopenjske in večstopenjske. Enostopenjski posegi naj vključujejo vse vrste operacij, pri katerih se na prvi stopnji izvede radikalna odstranitev tumorja, ne glede na to, ali je bila obnovljena črevesna kontinuiteta ali se je operacija končala z uvedbo kolostome.

Slednja okoliščina, pa tudi nastanek razkladalnih kolostomov pri številnih pacientih, razdeli sočasne operacije na faze. Tako se operacije tipa Hartmann nanašajo na enostopenjske operacije brez ponovne vzpostavitve črevesne kontinuitete..

Poleg tega se številnim bolnikom iz različnih razlogov črevesna kontinuiteta v prihodnosti ne obnovi in ​​izvedena operacija ostaja edina in zadnja stopnja kirurškega zdravljenja. Koncept "večstopenjske operacije" je v vseh primerih dokaz večstopenjske kirurške intervencije, pri kateri se radikalna odstranitev tumorja izvaja ne v prvi, ampak v naslednjih fazah.

Z lokalizacijo operativnega tumorja v desni polovici debelega črevesa je izbrana operacija desnostranska hemikolektomija z namestitvijo ileotransverzalne anastomoze. Izvedena je bila pri 31 od 45 bolnikov (68,9%) zaradi nujnih indikacij.

Pri 7 bolnikih, ki so bili v resni kondiciji s hudo zastrupitvijo, motnjami vodno-elektrolitske presnove, je bila v prvi fazi uvedena ileotransverzalna anastomoza, nato pa je bila izvedena radikalna operacija. Z napredno črevesno obstrukcijo, peritonitisom pri 7 bolnikih so uporabili dvo- in tristopenjske operacije.

V zadnjem času v primerih napredovale obstrukcije dajemo prednost enostopenjskim operacijam s fiksacijo ileuma, ki je proksimalno od ileotransverzalne anastomoze, in jo uporabljamo kot začasno ileostomijo. Ob prisotnosti peritonitisa je treba priporočiti desnostransko hemikolektomijo z labialno cekostomijo ali ileostomijo, čemur sledi ponovna vzpostavitev črevesne kontinuitete. Vedno si morate prizadevati za odstranitev tumorja.

Hkratna desnostranska hemikolektomija v primeru zapleta raka desne polovice debelega črevesa z oviro s tehniko izvedbe se ne razlikuje od podobne operacije v nezapletenih primerih. Glede na spremembe v črevesni steni zaradi zapore, predvsem ilealne stene, je treba slednjo prečkati na večji razdalji od ileocekalnega kota.

Če je v nezapletenih okoliščinah ta razdalja 15-20 cm, je treba ob prisotnosti črevesne zapore ileum prečkati na razdalji 60-80 cm od ileocekalnega kota. Dolžina odstranjenega segmenta ileuma je lahko daljša, če obstajajo krvavitve in motnje mikrocirkulacije njegove stene.

Pri uporabi ileotransverzoanastomoze je treba dati prednost anastomozi ob strani, saj je bolj zanesljiva in varna. Sprejemljive so tudi anastomoze s strani na stran, čeprav manj pogoste. V teh primerih je priporočljivo uporabiti spenjalnike in tehniko invaginacijskih anastomoz..

Operacijo je treba zaključiti s temeljito obnovo zadnjega lista parietalne peritoneuma in drenažo retroperitonealnega prostora, pogosto trebušne votline. Običajno se odtoki odstranijo 5. dan. V primeru prisotnosti gnojnega eksudata po odstranitvi odtoka je treba izvesti dodatno drenažo retroperitonealnega prostora in trebušne votline.

Z levostransko lokalizacijo tumorja je kirurško zdravljenje črevesne obstrukcije težja naloga. Enostopenjska radikalna operacija z obnovitvijo črevesne kontinuitete se uporablja manj pogosto. Resekcije prečnega črevesa kot neradikalne operacije se ne sme uporabljati.

Hkratna levostranska hemikolektomija s hkratno obnovo črevesne kontinuitete je bila opravljena pri 10 od 100 bolnikov (10%) z nujnimi operacijami in pri 18 od 44 (40,9%) pri zapoznelih. Pri 9 bolnikih je bila izvedena enostopenjska resekcija sigmoidnega črevesa z uvedbo anastomoze (pri 3 bolnikih - nujno, pri 6 bolnikih z zapoznelo. Pri treh bolnikih je bila resekcija sigmoidnega črevesa kombinirana z razkladalno kolostomijo.

Tako se v primeru raka leve polovice debelega črevesa, zapletenega z obstrukcijo, manj pogosto uporabljajo enostopenjske radikalne operacije s hkratno namestitvijo anastomoz. Obseg resekcije določajo onkološki principi, ki se ne razlikujejo od tistih pri nezapletenem raku leve polovice debelega črevesa. Te operacije so praviloma uporabljali pri bolnikih, pri katerih je bilo po konzervativnem zdravljenju mogoče popolnoma odpraviti pojave črevesne obstrukcije..

S tehničnega vidika se te operacije ne razlikujejo od podobnih posegov pri nezapletenem raku debelega črevesa. Pri oblikovanju anastomoz je treba dati prednost anastomozam od konca do konca. V tem primeru si je treba prizadevati, da nastalo anastomozo postavimo ekstraperitonealno in izpustimo levi retroperitonealni prostor skozi ločen rez v ledvenem delu.

Po obsežnih resekcijah levega črevesa lahko uporabimo različne metode za oblikovanje kolorektalne anastomoze. Če se anastomoza uporablja na ravni prehodne gube medeničnega peritoneuma, je treba za njeno tvorbo širše uporabiti različne naprave za spenjanje..

V več primerih so obnovo črevesne kontinuitete izvedli z uporabo brezšivne kolorektalne anastomoze v skladu s tehniko, razvito v kliniki. Indikacije za uporabo te metode so bile tehnične težave pri anastomozi s kratkim (5-6 cm) rektalnim panjem.

Opozoriti je treba, da se v zadnjih 30 letih v povezavi z uvedbo novih metod za tvorbo črevesnih anastomoz z uporabo različnih naprav razvijajo učinkovite metode protimikrobne profilakse, izboljšujejo metabolično terapijo, indikacije za izvajanje hkratnih operacij na vrhuncu ovir z obnovo črevesne kontinuitete [Yeong-Siang Feng, 1987; Gregg G. S., 1985; Savage N. J., 1987; Thow O., 1980].

Hkrati mnogi avtorji prihajajo do zaključka, da enostopenjsko radikalno operacijo s primarno anastomozo spremlja večja incidenca uhajanja anastomotskega šiva, drugih zapletov in smrtnosti [Clark D.D., 1975; Duntom G., 1976; Highes J.O., 1966, Irvin P., 1977].

U. Ohman (1982) je ugotovil, da je bila kirurška smrtnost po enostopenjski resekciji z anastomozo 14% in po resekciji brez hkratne anastomoze 5%. Vendar večina del poroča o nasprotnih podatkih [Gerber A. el. al., 1982; Fielging L. P. Wells D. W. 1974; Fielding L.P. et. al., 1979]. Tako ta težava še ni dokončno rešena..

Pri številnih bolnikih z črevesno obstrukcijo z rakom leve polovice debelega črevesa je treba primarno radikalno operacijo dopolniti z uvedbo razkladalne kolostome. To je posledica različnih razlogov. Najpogosteje je taka potreba povezana s tehničnimi težavami pri oblikovanju anastomoze in nezmožnostjo njene lokacije retroperitonealno. Druga okoliščina je bila nezaupanje v zanesljivost anastomotičnih šivov v primeru nezadostnega praznjenja črevesja ali pri starejših bolnikih..

Od leta 1887, ko je Schoenborn na 16. kongresu nemških kirurgov podal predlog za uvedbo črevesnih fistul pri obstruktivni tumorski črevesni obstrukciji, v literaturi do danes obstajajo razprave o lokalizaciji in vrstah dekompresivne kolostome. Večina avtorjev priporoča labialno cekostomijo.

Drugi opozarjajo na prednosti cevastih fistul. Za dekompresijo črevesja se uporablja črevesna intubacija z gastrostomijo, enterostomijo, prečno ali delno anastomozo, pri čemer na anastomozi ostane izcedevna fistula. Yu.M. Militarev (1973), D. Lasar (1970) priporočajo hiperekstenzijo analnih sfinkterjev in transaknalno črevesno intubacijo.

Vsakega od teh predlogov je treba šteti za upravičenega. Zato pogosto uporabljamo njihove kombinacije. A kljub temu je za učinkovito dekompresijo črevesja pri napredovani obstrukciji odločilnega pomena kolostomija, naložena na segment črevesja, ki je blizu tumorja..

V nekaterih primerih so v skladu s posebnimi indikacijami za levostransko lokalizacijo raka debelega črevesa, zapletenega s črevesno obstrukcijo, izvedli enostopenjsko operacijo v obsegu trebušne analne resekcije sigmoida in danke po Nisnevich-Petrov-Koldin.

Indikacije za njihovo izvajanje so bile pomembna lokalna razširjenost tumorskega procesa in prisotnost metastaz v bezgavkah, ki se nahajajo vzdolž zgornjih rektalnih žil. Značilna je bila tehnika njihove izvedbe.

A kljub temu so pri večini bolnikov z rakom leve polovice debelega črevesa izvedli večstopenjske operacije: v 36,1% primerov - obstruktivne resekcije po principu Hartmannove operacije in v 34,0% - tristopenjsko Zeidler-Schlofferjevo operacijo.

Operacija Zeshdoer-Schlofferja je bila še posebej pogosto opravljena v zgodnjem obdobju avtorjeve kirurške dejavnosti. Indikacije zanj so bile: zanemarjena črevesna obstrukcija, peritonitis, huda zastrupitev. Ta operacija je bila še posebej iskana pri starejših in senilnih bolnikih s hudimi sočasnimi boleznimi..

Da bi se izognili diagnostičnim napakam (znani so primeri prekrivanja cekostome z ne-neoplastičnim sigmoidnim volvulusom), mora biti pred namestitvijo cekostomije laparotomija v srednji črti. To bistveno ne poslabša stanja bolnikov, omogoča pa vam zanesljivo preverjanje pravilnosti diagnoze, ugotavljanje lokalizacije, stopnje lokalne razširjenosti tumorja, stopnje bolezni.

Ko se uporabi cekostomija, se opravi apendektomija. Druga stopnja operacije z operativnostjo tumorja se izvede v 3-4 tednih. Resekcija leve polovice debelega črevesa se izvede, kot je opisano zgoraj. Tretjo fazo Zeidler-Schlofferjeve operacije - zaprtje cekostome - je treba izvesti najpozneje 3-4 tedne po drugi. Kasnejše zaprtje cekostome je preobremenjeno z nevarnostjo cicatricialnega zoženja oblikovane, vendar nedelujoče anastomoze.

Podoben zaplet smo opazili pri dveh pacientih, pri katerih je bila odstranjevanje cestne fistule iz različnih razlogov opravljena 3 in 5 mesecev po drugi fazi operacije. Zapiranje cekostome je treba izvesti zunaj peritoneala z uporabo spenjalnikov.

V zadnjem času smo omejili indikacije za izvajanje klasične Zeidler-Schlofferjeve operacije. To je iz dveh razlogov. Prvič, glavna pomanjkljivost te operacije je, da po prvi fazi operacije v trebušni votlini ostane naraščajoč tumor, ki je poleg tega vir novih zapletov, zastrupitve, krvavitve, zatiranja imunskih obrambnih reakcij.

Druga okoliščina je poleg želje po primarni odstranitvi tumorja tudi kritičen odnos do učinkovitosti cekostome kot izcedne fistule. Na žalost cekostomija ne zagotavlja vedno hitro in v celoti dekompresije in praznjenja črevesja, zlasti iz distalnega črevesa..

Hkrati je možna radikalna odstranitev tumorja in učinkovita dekompresija črevesja z uporabo obstruktivnih operacij tipa Hartmann.

Ta vrsta kirurškega posega je bila izvedena pri 52 od 144 bolnikov z rakom leve polovice debelega črevesa, zapletenim zaradi črevesne obstrukcije (36,1%).

Operacije tipa Hartmann za črevesno obstrukcijo se izvajajo v skladu z načeli ablastične kirurgije. Obseg resekcije narekuje lokalizacija tumorja, faza tumorskega procesa. Po resekciji distalni panj zašijemo z mehanskim šivom in dodatno peritoniziramo z prekinjenimi šivi.

Nato je panj pritrjen na parietalni peritoneum levega stranskega kanala. Tako ga je lažje najti pri izvajanju obnovitvenih operacij. Kritična stopnja operacije je tvorba kolostome. Namestitev kolostomije je treba opraviti v premičnem, mezenteričnem debelem črevesu, brez napetosti črevesja, običajno na ravni kože. Izločeno črevo se šiva ločeno na peritoneum in na kožo.

Nastala kolostomija se odpre takoj po operaciji. Obstruktivna kirurgija tipa Hartmann je zelo učinkovita in radikalna metoda zdravljenja raka debelega črevesa in zagotavlja zadostno varnost tega zdravljenja v pogojih črevesne obstrukcije..

Trenutno še vedno ni zadostnega razloga za trditev, da so bila rešena vsa vprašanja kirurškega zdravljenja raka debelega črevesa, zapletenega zaradi črevesne obstrukcije. Poiščite nove optimalne kirurške metode.

Pomemben element zdravljenja raka debelega črevesa, zapletenega s črevesno obstrukcijo, je terapija v pooperativnem obdobju. Kot pri bolnikih z nezapletenimi tumorji bi morali biti tudi glavni terapevtski ukrepi namenjeni preprečevanju zapletov in obnavljanju okvarjenih funkcij organov in sistemov..

Zagotoviti je treba ustrezno bolečino. Poleg imenovanja narkotičnih analgetikov je zelo učinkovita metoda tudi podaljšana epiduralna anestezija z uvedbo 2,5% raztopine trimekaina v epiduralni prostor. To ne bo le zagotovilo zadostne analgezije, temveč je tudi metoda za preprečevanje in zdravljenje parez v prebavilih..

Obnova motorične funkcije prebavil je še posebej pomembna pri bolnikih s črevesno obstrukcijo in peritonitisom. V prvih 2-3 dneh po operaciji se izvaja stalna ali redna aspiracija vsebine iz želodca, v primeru napredovale obstrukcije in peritonitisa pa je treba izvesti drenažo nazogastrointestinalnih žlez v skladu z O.H. Wangensteen.

Pri vseh bolnikih po zaključku radikalne operacije z uvedbo anastomoze sledi hiperekstenzija analnih sfinkterjev. Za spodbujanje motorične aktivnosti črevesja je pri bolnikih s prekrivano kolostomijo priporočljivo intravensko predpisati patutrin, proserin in 10% raztopino NaCl. Skozi fistulo lahko vbrizgate 50-60 ml vazelina sončničnega, koruznega in olivnega olja.

Zgodnja širitev splošnega motoričnega režima, vstajanje, masaža, dihalne vaje, fizioterapevtske vaje zmanjšujejo tveganje za različne zaplete različnih organov in sistemov, predvsem srčno-žilnega in dihalnega sistema.

Ko se pareza odpravi, je treba hitro preiti s parenteralne na enteralno prehrano v skladu z zgoraj opisano prehrano in režimom. Bolj intenzivno kot pri nezapletenem raku debelega črevesa bi moralo biti preprečevanje in zdravljenje gnojno-septičnih zapletov. Izbira in uporaba antibakterijskih sredstev sta bila opisana že prej..

Ob skrbni negi pooperativne rane je treba veliko pozornost nameniti tudi negi oblikovane kolostome. Zahteva vsakodnevne obloge, obdelavo kože okoli fistule z uporabo paste Lassar, posebne zaščitne kreme in mazila. V pomoč je zgodnja uporaba sodobnih modelov kolostomskih vrečk.

Članki O Levkemiji