Bistrocelični rak ledvic je maligni tumor, ki se razvije iz epitelija proksimalnih tubulov ali zbiralnih kanalov, kjer nastaja urin. Za novotvorbo je značilen pojav nekontrolirano delitvenih celic, ki postopoma uničujejo organ. Kot kateri koli drugi maligni tumor je tudi ta novotvorba nagnjena k metastazam. Trenutno se povečuje pojavnost jasnoceličnega raka ledvic. Moški zbolijo skoraj dvakrat pogosteje kot ženske.

  • Dejavniki tveganja
  • Klinična slika
  • Diagnostika
  • Razvrstitev
  • Metastaze
  • Zdravljenje
  • Opazovanje v ambulanti

Dejavniki tveganja

Strokovnjaki ugotavljajo številne pogoje, ki lahko povečajo tveganje za nastanek bistroceličnega raka ledvic. Tej vključujejo:

  • Dedna nagnjenost (prisotnost ledvičnega raka pri starših ali krvnih sorodnikih).
  • Von Hippel-Lindauov sindrom je genetska bolezen, katere manifestacija so tumorji različnih notranjih organov, vključno z ledvicami.
  • Pridobljeni dejavniki - kajenje, debelost, diabetes mellitus, arterijska hipertenzija itd..

Poleg tega obstajajo znanstveni dokazi, da se bolezen lahko razvije pri dolgotrajni uporabi nekaterih diuretikov..

Klinična slika

Jasnocelični rak ledvic v zgodnji fazi je asimptomatski. Pogosto je neoplazma naključna ugotovitev pri izvajanju instrumentalnih diagnostičnih metod. Ko se tumor razvije, se lahko pridružijo naslednji simptomi poškodbe ledvičnega tkiva:

  • Hematurija je pojav rdečih krvnih celic v urinu. Pri večji količini jih urin postane rdečkast (barva mesnih pošev). Majhno število rdečih krvnih celic ne spremeni videza urina in ga odkrijemo le z laboratorijskimi metodami.
  • Bolečina v ledvenem delu ali hipohondriju.
  • Otipljiva tvorba v hipohondriju. Ustreza napredovali obliki ledvičnega raka, kadar je tumor velik.

Simptomi ekstrarenalnega (ekstrarenalnega) tumorja vključujejo:

  • Varicocele (krčne žile) testisa. Je redek znak ledvične novotvorbe in se pojavi le pri 3% bolnikov. Na prisotnost tega simptoma pri bolnikih z drugimi znaki ledvičnega raka ali ob prisotnosti dejavnikov tveganja mora biti zdravnik pozoren in predpisati dodaten pregled.
  • Kompresijski sindrom spodnje votle vene. Pojavi se pri 50% bolnikov. Zanj so značilni edemi obeh nog, dvostranska varikokela, pojav venske mreže v trebuhu, globoka venska tromboza spodnjih okončin.
  • Simptomatska hipertenzija. Ledvice sodelujejo pri vzdrževanju normalnega krvnega tlaka. Motnje njihove funkcije povzročajo hipertenzijo.

Pogosti simptomi, ki so skupni kateremu koli malignemu tumorju, so šibkost, slabo počutje, izguba telesne teže in vročina..

Diagnostika

Diagnoza bistroceličnega raka ledvic se začne z anamnezo, pregledom in palpacijo. Zdravnik opravi razgovor s pacientom, razjasni prisotnost pritožb in dejavnikov tveganja. Med pregledom je posebna pozornost namenjena znakom stiskanja spodnje votline vene, varikokeli, preučevanju bezgavk, na katere lahko vplivajo metastaze.

Instrumentalne metode vključujejo naslednje ukrepe za diagnozo raka:

  • Ultrazvočni pregled retroperitonealnih organov. Omogoča natančno ugotovitev lokacije in razširjenosti raka, metastaz v bližnjih bezgavkah, tumorske lezije spodnje votle vene.
  • Računalniška tomografija s kontrastom. Občutljivost metode presega 95%. Omogoča vizualizacijo tumorja in metastatske lezije organov in bezgavk.
  • Slikanje ledvičnega območja z magnetno resonanco. Razlikuje se po visoki vsebnosti informacij in varnosti, ne obremenjuje telesa s sevanjem.
  • Biopsija ledvic. Najpogosteje uporabljene metode so perkutane. Zdravnik opravi punkcijo ledvice in nato material pošlje na mikroskopski pregled.

Razvrstitev

Rak ledvic ima več razvrstitev. S pomočjo histološkega pregleda specialist določi morfološko obliko in stopnjo malignosti (diferenciacije) tumorja. Bistrocelični karcinom se pojavi pri 70-85% malignih novotvorb ledvic. Glede na stopnjo malignosti ločimo štiri stopnje:

  • G1. Celice vsebujejo enaka, enakomerna jedra. To stopnjo raka najdemo pri 10-15% vseh bolnikov.
  • G2. Jedra so velika in nepravilne oblike. Najpogosteje se diagnosticira - pri 35-50% bolnikov.
  • G3. Jedra so velika, nepravilne oblike. Opaženo pri 25-35% bolnikov.
  • G4. Celice vsebujejo več velikih jeder, nepravilne oblike. Diagnosticiran pri 5-15% bolnikov.

Klasifikacija TNM vključuje štiri stopnje raka. Nastanejo glede na velikost tumorja, poškodbe notranjih organov (kosti, pljuč itd.) In bezgavk. TNM stopnja raka ledvic določa taktiko zdravljenja in prognozo.

Metastaze

Metastaze so sekundarna žarišča tumorjev, ki nastanejo kot posledica širjenja tumorskih celic po telesu iz primarne tvorbe. Bistrocelični rak ledvic lahko metastazira po hematogenih in limfogenih poteh. V prvem primeru se tumorske celice s pretokom krvi širijo v notranje organe. Najpogosteje so prizadeta pljuča, možgani in kosti. Tudi metastaze raka se lahko širijo po limfnih žilah in tvorijo sekundarna žarišča v bezgavkah. Najprej so prizadeta sentinelna vozlišča - prva na poti odtoka limfe.

Zdravljenje

Glavna metoda zdravljenja je kirurška metoda. Obstajajo naslednje sorte:

  • Resekcija ledvic. Gre za odstranitev bistroceličnega tumorja. Gre za operacijo ohranjanja organov. Indikacija je prisotnost raka ene same ledvice, majhne velikosti tumorja.
  • Nefrektomija - odstranitev celotne ledvice. Poleg tega se odstranijo perirenalno tkivo in regionalne bezgavke. Če se tumor razširi na nadledvično žlezo, se odstrani skupaj z ledvico. Indikacije za odstranitev organa so: velika velikost tumorja, širjenje raka v spodnjo votlo veno ali ledvično arterijo.

Kirurško zdravljenje raka se lahko izvaja na odprt in laparoskopski način. Alternativa zgornjemu zdravljenju je radiofrekvenčna ablacija in krioablacija.

Radiofrekvenčna ablacija (RFA) je lokalizirano uničenje tumorja. Bistvo metode je pripeljati elektrodo do raka ledvic, ki oddaja radiofrekvenčne valove v tumorsko tkivo. To vodi do njihovega segrevanja in uničenja. Glavna naloga RFA je ustvariti temperaturo 50-100 ° C na območju novotvorbe. V tem primeru se smrt rakavih celic zgodi v 4-6 minutah. Indikacija za RFA je majhen tumor, velik največ 4 cm, ki se nahaja na obodu ledvice. RFA se pogosto izvaja pri starejših ljudeh z velikim operativnim tveganjem.

Krioablacija je tudi točkovna metoda za odstranjevanje tumorskega tkiva in ima enake indikacije kot RFA. Metoda omogoča uničenje bistrega celičnega raka ledvic, tako da jim pripelje posebne kriosonde in zaporedno zamrzovanje patoloških tkiv. Krioablacijo lahko izvedemo na tri načine:

  • Odprto. Krioablacija se izvaja med operacijo. Prednosti so visoka natančnost pri ubijanju raka in majhna verjetnost poškodbe zdravih tkiv, živčnih vlaken in krvnih žil..
  • Perkutana. Izvaja se pod nadzorom ultrazvoka. Gre za operacijo z nizko travmo.
  • Laparoskopski - je učinkovit kirurški poseg za zdravljenje raka. Omogoča postavitev kriosond z visoko natančnostjo, hkrati pa je manj travmatična v primerjavi z odprto metodo.

Zdravljenje z zdravili se običajno uporablja za razširjeni rak ledvic. Uporabljajo se predvsem tarčna zdravila. Zavirajo beljakovine in encime, ki nadzorujejo proces rasti bistroceličnega raka ledvic. Uporabljajo se zaviralci tirozin kinaze, monoklonska protitelesa, ciljni zaviralci rapamicina pri sesalcih.

Radioterapija se uporablja za metastatske poškodbe kosti in možganov. Te metode ne omogočajo radikalnega zdravljenja metastaz bistroceličnega raka ledvic, lahko pa zmanjšajo simptome in izboljšajo bolnikovo kakovost življenja..

Opazovanje v ambulanti

Redni zdravniški nadzor omogoča pravočasno odkrivanje recidivov bistroceličnega karcinoma, metastaz in oceno delovanja ledvic. Dispanzorski nadzor se izvaja z ultrazvokom ali CT in traja najmanj 5 let. Za oceno dela ledvic se uporabljajo laboratorijske raziskovalne metode - določanje ravni kreatinina, sestave elektrolita, hitrosti glomerulne filtracije.

Ledvični karcinom

Ledvični karcinom je maligni tumor, ki izvira iz epitela, ki obdaja ledvične tubule. Klinika vključuje splošne simptome (slabo počutje, izguba teže, znižano telesno temperaturo), lokalne manifestacije (bruto hematurija, bolečina, otipljiva tvorba) in znake metastaz. Diagnostika temelji na podatkih izločilne radiografije, selektivne angiografije ledvic, ultrazvoka, CT in MRI, biopsije ledvic. Zdravljenje je odvisno od stopnje neoplazije, lahko se uporablja nefrektomija, radioterapija, kemoterapija, imunoterapija itd..

  • Razlogi
  • Razvrstitev
  • Simptomi raka ledvičnih celic
  • Diagnostika
  • Zdravljenje raka ledvičnih celic
  • Napoved in preprečevanje
  • Cene zdravljenja

Splošne informacije

Karcinom ledvičnih celic predstavlja 3% vseh uroloških novotvorb. Po razširjenosti je rak ledvic na tretjem mestu po raku prostate in mehurja, po številu umrlih pa zaseda prvo mesto med njimi. V zadnjih letih se kaže trend zmernega naraščanja bolezni. Moški trpijo 2-3 krat pogosteje kot ženske. Zgodnje odkrivanje in zdravljenje ledvičnega raka je izjemno nujna težava sodobne urologije. V času diagnoze ima 25-30% bolnikov že oddaljene metastaze, druga četrtina pa ima lokalno napredoval proces. Tudi po radikalni nefrektomiji v prihodnjih letih se metastaze pojavijo v 40-50% primerov.

Razlogi

Kljub razširjenosti ledvičnega raka je o vzrokih karcinoma ledvičnih celic mogoče le špekulativno razpravljati. Eden najpomembnejših etioloških dejavnikov je kajenje, ki podvoji verjetnost za razvoj patologije: od 30% pri nekadilcih do 60% pri kadilcih. Menijo, da je nastanek tumorja lahko povezan z nekaterimi poklicnimi nevarnostmi - stikom z nitrozo spojinami, azbestom, pesticidi, naftnimi derivati, cikličnimi ogljikovodiki, solmi težkih kovin in ionizirajočim sevanjem. Obstaja povezava med karcinomom ledvičnih celic in zlorabo analgetikov, ki vsebujejo fenacetin.

Številne študije podpirajo vlogo debelosti in hipertenzije pri razvoju ledvičnega raka. Dejavniki tveganja vključujejo nefrosklerozo in z njo povezane bolezni (nefrolitiaza, diabetes mellitus, kronični pielonefritis, tuberkuloza, kronična ledvična odpoved itd.). Menijo, da se neoplazija pogosto razvije v nenormalno razvitih ledvicah - podkve, distopične, policistične itd. e. Pojav novotvorbe lahko genetsko določimo s premestitvijo 3 in 11 kromosomov.

Razvrstitev

V histološki klasifikaciji ločimo več vrst raka, odvisno od naletelih vrst celic: bistra celica, žleza (adenokarcinom), zrnata celica, sarkom (polimorfna celica in vretenska celica), mešana celica. Makroskopski znaki neoplazije so sferična oblika tumorja, lokacija v kortikalni plasti ledvic, odsotnost prave kapsule, periferna rast, številne krvavitve, nekroza, kalcifikacije, vlaknasta področja.

Klinično pomembno je uprizoritev raka ledvičnih celic v skladu s klasifikacijo TNM, kjer črka T označuje primarni tumor (tumor), N - regionalne bezgavke (nodul), M - oddaljene metastaze (metastaze):

  • T1 - novotvorba z največjo velikostjo do 7 cm, omejena z ledvično in ledvično kapsulo
  • T2 - novotvorba nad 7 cm, omejena z ledvico in ledvično kapsulo
  • T3 - neoplazma katere koli velikosti, ki zraste v presredno tkivo ali se razširi v ledvično ali spodnjo votlo veno
  • T4 - novotvorba, ki raste v perirenalno fascijo ali sosednje organe.

V stopnjah I-II (T1-T2) ni prizadetosti bezgavk in oddaljenih metastaz (N0 M0). Na stopnji III se rakave celice odkrijejo v bližnji bezgavki. Karcinom ledvične celice IV. Stopnje je lahko označen s katero koli vrednostjo T v prisotnosti prizadetih bezgavk ali oddaljenih metastaz (N1 ali M1). TNM-klasifikacija vam omogoča določitev taktike zdravljenja in prognoze.

Invazivna novotvorba lahko stisne ali raste v želodec, trebušno slinavko, jetra, črevesje, vranico. Ledvični karcinom lahko metastazira skozi hematogeni mehanizem (v drugo ledvico, nadledvične žleze, jetra, pljuča, kosti, lobanjo, možgane) in limfogeno pot (v aortokavalne, paraaortne, parakavalne bezgavke, mediastinum). Značilno širjenje v obliki tumorskega tromba vzdolž venskih avtocest do desnega atrija.

Simptomi raka ledvičnih celic

Za klinične značilnosti je značilna klasična triada hematurija, bolečina in otipljiva novotvorba. Hematurija je lahko mikro- in makroskopska. Pogosteje se v splošnem zadovoljivem stanju razvije nenadna popolna, neboleča hematurija, ki se praviloma opazi enkrat ali traja več dni in nato nenadoma preneha. Če hematurijo spremlja izliv brezobličnih ali črvi podobnih krvnih strdkov, lahko pride do oviranja sečevoda z razvojem bolečega napada, ki spominja na ledvično koliko. Ponavljajoče se epizode hematurije se lahko pojavijo po več dneh ali mesecih..

Narava bolečine pri ledvičnem karcinomu je odvisna od sprememb, ki se dogajajo. Akutna paroksizmalna bolečina se pojavi zaradi zamašitve sečevoda s krvnim strdkom, krvavitve v tumorsko tkivo ali ledvičnega infarkta. Stalne boleče dolgočasne bolečine lahko povzročijo stiskanje medenice s tumorjem, kalitev ledvične kapsule, paranefrije in Gerotine fascije, sosednjih mišic in organov ter sekundarna nefroptoza. Bolečina lahko izžareva genitalije in stegna, posnema nevralgijo ishiadičnega živca.

Otipljiv tumor lahko definiramo na strani trebuha ali spodnjega dela hrbta kot gosto ali elastično, grbasto ali gladko tvorbo. Ta simptom se zazna v poznih fazah ledvičnega raka. Ekstrarenalni simptomi se pojavijo precej zgodaj - arterijska hipertenzija, zvišana telesna temperatura, zastrupitev, izguba telesne mase, anoreksija, mialgija, artralgija, dispepsija itd..

Diagnostika

Ledvični rak se diagnosticira na podlagi rezultatov pritožb, fizičnega pregleda, laboratorijskega, endoskopskega, ultrazvočnega, rentgenskega, tomografskega, radioizotopskega pregleda, morfološkega pregleda biopsijskega vzorca tumorskega tkiva in metastatskih bezgavk. V krvi so opažene eritrocitoza, anemija, pospešeni ESR, hiperurikemija, hiperkalciemija, Staufferjev sindrom. Cistoskopija, opravljena v času hematurije, vam omogoča, da ugotovite vir krvavitve in stran lokalizacije tumorja.

Ultrazvok ledvic je prvi instrumentalni pregled pri sumu na ledvični karcinom. Tipični ehografski znaki so povečanje velikosti ledvic, neenakomerne konture, spremembe ehostrukture, deformacija ledvičnih sinusov in čašicno-medenični kompleksi. Dopplerjeva ultrazvočna raziskava ledvičnih žil omogoča določitev narave vaskularizacije tumorja in prizadetosti žil.

Izločalna urografija nam omogoča presojo le posrednih znakov ledvičnega raka, vendar daje dragocene informacije o sočasnih spremembah (nepravilnosti, ledvični kamni, hidronefroza, stanje nasprotne ledvice). Ledvična angiografija se naredi za vizualizacijo tumorskih krvnih strdkov. MRI in CT ledvic se uporabljata kot alternativa izločalni urografiji in ledvični angiografiji. S pomočjo tomografije je mogoče natančno predstaviti stopnjo neoplazije in določiti taktiko zdravljenja. Radioizotopska nefroscintigrafija in pozitronska emisijska tomografija pomagata oceniti delovanje zdrave in obolele ledvice.

Diferencialna diagnoza se izvaja z nefroptozo, hidronefrozo, policistično ledvično boleznijo, pionefrozo, abscesom itd. Odločilen pomen v dvomljivih situacijah imata biopsija ledvic in morfološki pregled biopsije. Odkrivanje metastaz v oddaljenih organih je možno s pomočjo rentgenskega slikanja prsnega koša, kosti, ultrazvoka trebušne votline.

Zdravljenje raka ledvičnih celic

Edino radikalno zdravljenje patologije je nefrektomija. Preprosta nefrektomija vključuje odstranitev ledvic in perirenalnega tkiva; radikalna nefrektomija pomeni dodatno odstranjevanje nadledvične žleze in fascije, parakavalne in paraaortne limfadenektomije; podaljšana nefrektomija - resekcija drugih prizadetih organov. Nefrektomijo pri karcinomu ledvične celice izvajajo s transperitonealnim, torako-trebušnim ali laparoskopskim dostopom.

V primeru metastaz neoplazme v kosti okostja se lahko opravi amputacija, disartikulacija okončine, resekcija reber itd. Tudi metastaze v jetrih, pljučih in bezgavkah, ki so na voljo za izrezovanje, so predmet kirurške odstranitve. Poleg radikalne nefrektomije ter neoperabilnega karcinoma ledvičnih celic in njegove ponovitve je priporočljivo izvajati radioterapijo, hormonsko terapijo, kemoterapijo, imunokemoterapijo, splošno hipertermijo.

Napoved in preprečevanje

Pomembno merilo dolgoročne prognoze je razširjenost karcinoma ledvičnih celic. Sodobni podatki kažejo, da je pri radikalni odstranitvi raka ledvic stopnje I stopnja 5-letnega preživetja blizu 70-80%, stopnja II - do 50-70%, stopnja III - do 50%, stopnja IV - manj kot 10%. Dispanzersko opazovanje in kontrolni pregled bolnikov opravi nefrolog. Preventiva vključuje odpravo dejavnikov tveganja, ki povečujejo verjetnost nastanka neoplazije.

Rak ledvic - klasifikacija, morfologija, imunohistokemija, genetika

Obolevnost in umrljivost

Karcinom ledvičnih celic (RCC) je trenutno eden najpomembnejših problemov v oikorologiji zaradi vsakoletne naraščajoče obolevnosti in umrljivosti zaradi te maligne novotvorbe..

RCC je po pojavnosti med malignimi novotvorbami genitourinarnega sistema po tumorjih na prostati in mehurju na 3. mestu.

Na svetu vsako leto odkrijejo več kot 200 tisoč novih primerov raka ledvičnih celic, kar je v strukturi obolevnosti za rakom 2-3%, vendar se kazalniki v različnih državah in regijah bistveno razlikujejo..

Najvišja incidenca je v razvitih državah Evrope in Severne Amerike. Tako je bilo v državah Evropske unije leta 2006 odkritih več kot 63 tisoč novih primerov RCC in 27 tisoč bolnikov je umrlo zaradi te bolezni. V ZDA je bilo napovedano število primerov raka ledvičnih celic in raka ledvične medenice v letu 2010 ocenjeno na 58.240 ljudi, pričakovano število smrtnih primerov - 13.040 ljudi.

Hkrati v državah v razvoju stopnja incidence RCC ne presega 4 ljudi na 100 tisoč prebivalcev, v večini držav Azije in Afrike pa 2 osebi na 100 tisoč prebivalcev. Hkrati se v večini držav letno število obolenj za rakom ledvičnih celic poveča v povprečju za 1,5-6% na leto..

Leta 2009 je bilo v Rusiji identificiranih 18.328 bolnikov z malignimi novotvorbami ledvic. Kar zadeva stopnjo rasti onkološke obolevnosti v zadnjih 10 letih, RCC v naši državi vztrajno zaseda eno vodilnih mest (33,1%). Leta 2009 je zaradi njega umrlo 8.586 ljudi. Standardizirane stopnje obolevnosti in umrljivosti prebivalstva Rusije zaradi malignih tumorjev ledvic so bile 8, 7 oziroma 3, 7, 8 ljudi na 100 tisoč prebivalcev..

Stopnja incidence in umrljivosti zaradi ledvičnega karcinoma ostaja visoka, kar je povezano tako z boljšim odkrivanjem ledvičnih tumorjev kot s trendom staranja prebivalstva. Trenutno se je 5-letna stopnja preživetja z RCC v vseh fazah izboljšala predvsem zaradi faze migracije proti lokaliziranemu karcinomu ledvičnih celic, ki se pojavi pri 60% primarnih bolnikov. Kljub temu premiku pri 25% primarnih bolnikov še vedno diagnosticirajo lokalno napredovali RCC z oddaljenimi in / ali regionalnimi metastazami..

Razvrstitev

Razvrstitev ledvičnega raka je predstavljena v tabeli. 2.1 in 2.2.

Preglednica 2.1. Klasifikacija TNM (2009)

Preglednica 2.2. TNM-razvrščanje po stopnjah

Morfologija, imunohistokemija, genetika

Ledvični karcinom predstavlja približno 90% vseh malignih novotvorb v ledvicah. Po razširjenosti je med moškimi 12. in med ženskami na svetu 12. mesto. Večino primerov raka ledvičnih celic (več kot 95%) predstavljajo občasni karcinomi, ki se praviloma razvijejo v starosti in imajo enostransko lokalizacijo. V nasprotju s sporadičnimi so dedni (družinski) tumorji povezani z onkološkimi sindromi, pri katerih je razvoj ledvičnih novotvorb predvsem posledica terminalnih dednih mutacij.

Uporaba sodobnih metod molekularne biologije omogoča ne samo razvrščanje različnih variant ledvičnega raka - tako dednega kot sporadičnega -, temveč tudi poudarjanje njihovih značilnih molekularnih motenj..

V histološki klasifikaciji SZO se razlikujejo naslednje različice raka ledvičnih celic:

• bistrocelični karcinom ledvičnih celic 8310/3;
• multilokularni bistrocelični karcinom ledvičnih celic 8310/3;
• papilarni karcinom ledvičnih celic 8260/3;
• kromofobni karcinom ledvičnih celic 8317/3;

• Karcinom zbiralnega kanala Bellini 8319/3;
• medularni karcinom ledvic 8319/3;
• karcinomi, ki jih povzroča translokacija kromosoma Xpll;

• karcinom, povezan z nevroblastomom;
• mucinozni cevasti in vretenski karcinom;
• nerazvrščeni karcinom ledvičnih celic 8312/3.

Jasnocelični karcinom

Maligni tumor s tanko vaskulaturo, sestavljen iz celic s svetlobo ali eozinofilno citoplazmo. Lahkocelični karcinom imenujemo tudi hipernefroma, Gravitzev tumor. Za karcinome ledvičnih celic z eozinofilno citoplazmo in visoko stopnjo jedrske gradacije se že vrsto let uporablja izraz "granularnocelični karcinom"..

Nekatere tumorje s takšnimi morfološkimi značilnostmi danes imenujejo bistrocelični karcinom (CRC), saj obstajajo podobne genetske poškodbe. Bistrocelični karcinom predstavlja 70-75% vseh primerov RCC. Tumor je pretežno osamljen, nahaja se v ledvični skorji. Multicentrične in / ali dvostranske lezije pri sporadičnem raku so manj kot 5%.

TFR ima praviloma obliko vozlišča z jasnimi mejami, tvorbo psevdokapsule; rumena barva tumorja je posledica visoke vsebnosti lipidov in holesterola, značilna je prisotnost cist, žarišč nekroze in krvavitev, kalcifikacij. Približno 50% bistroceličnih karcinomov je odkritih na 1. in 2. stopnji bolezni in manj kot 5% - na 4. stopnji. Invazija tumorja v perrenalno tkivo in / ali vraščanje v ledvično veno se pojavi v približno 45% primerov.

Pogosto opazimo kombinacijo hematogenih in limfogenih metastaz. Možne retrogradne metastaze skozi paravertebralne, mod testisov / jajčnikov. Po stopnji je vodilni napovedni dejavnik gradacija jedra bistroceličnega karcinoma. Merila za razvrščanje karcinoma ledvičnih celic je leta 1982 razvil S.A. Fuhnnan et al. Ta sistem za določanje stopnje malignosti vključuje velikost in obliko jeder, prisotnost jedrc, strukturo kromatina.

Za prvo stopnjo (stopnja 1) je značilna prisotnost majhnih, majhnih limfocitov, hiperkromnih zaobljenih jeder z gostim kromatinom, jedrc niso zaznani (cilj 10x). Za drugo stopnjo (stopnja 2) je značilno rahlo povečanje velikosti jeder (do 15 μm), oblika je okrogla, rahlo nepravilna, kromatin je fino razpršen, možna je prisotnost posameznih majhnih jedrc, določenih s povečavo 400-krat.

Na 3. stopnji (stopnja 3) je oblika jeder okrogla / ovalna z nepravilnimi konturami, kromatin je grobo razpršen, večina jeder vsebuje jedrca, določena s 100-kratno povečavo. Za četrto stopnjo (stopnja 4) so ​​značilna velika (več kot 20 μm) polimorfna jedra z grudnatim kromatinom, velikimi enojnimi ali večkratnimi jedrci. Treba je opozoriti, da nekateri raziskovalci menijo, da je sistem Fuhnnan optimalen za določanje stopnje malignosti samo bistroceličnih karcinomov..

Med bistroceličnimi karcinomi ločimo multilokularno cistično obliko, ki predstavlja približno 5% te različice RCC. To so vedno tumorji 1. stopnje. Razmerje moški / ženska je 3: 1. Starost bolnikov je od 20 do 76 let, povprečje je 51 let. Ni poročil o primerih napredovalega multilokularnega cističnega raka.

Običajno tumor predstavlja vozlišče z več majhnimi in velikimi cistami, napolnjenimi s seroznimi ali hemoragičnimi vsebinami. Vozlišče je od okoliških tkiv razmejeno z gosto vlaknasto kapsulo. Premer tumorja je od 25 do 130 mm. Več kot 20% tumorjev ima v intercističnih pregradah usedline kalcija, pogosto s okostenelostjo. Ta varianta bistroceličnega karcinoma se ne ponovi ali metastazira.

V nekaterih primerih je diferencialna diagnoza TFR in kromofobičnega karcinoma ali benignega onkocitoma težavna. Težave se lahko pojavijo tudi pri preučevanju metastaz v bezgavkah brez identificiranega primarnega žarišča. Za reševanje teh problemov se uporabljajo imunohistokemijske raziskave (IHC).

Ključni diferencialno diagnostični markerji IHC za bistrocelični karcinom so citokeratini, antigen epitelijske membrane (EMA) in vimentin. Pri TFR običajno opazimo pozitivno reakcijo pri nizko molekularnih citokeratinih (CAM5.2), citokeratinu 18, celotnem citokeratinu AE1 / AES, ZAE in vimentinu, vendar negativnih vzorcih s citokeratini 7, 20, visoka molekulska masa - keratin 34bE12, citokeratin 19, rak-embrionalni antigen (CEA), protein S100, antigen HMB-45 in inhibin.

Treba je poudariti, da po navedbah različnih avtorjev ti markerji niso izraženi v vseh primerih bistroceličnega karcinoma, na primer keratin CAM5,2 - v 84%, citokeratin AEI / AEZ - v 67%, ZAE - v 64%, vimentin - v 47%, nekateri vzorci pa so pokazali pozitivno reakcijo s protitelesi na protein S100.

Pri diferencialni diagnozi metastatskih tumorjev je nujno treba upoštevati, da na primer urotelijski karcinom izraža vse citokeratine, značilne za TFR in CEA, hkrati pa daje negativno reakcijo s protitelesi proti vimentinu; pri metastazah melanoma - pozitivni vzorci s protitelesi na protein S100, antigen HMB-45 in melan A (HMB-45 se lahko izrazi pri primarnem bistrem celičnem raku), tj. Študija metastatskih tumorjev IHC zahteva uporabo velike diagnostične plošče in kliničnih podatkov.

V zadnjem času sta se poleg zgoraj omenjenih označevalcev TFR v diferencialni diagnozi dobro izkazala še dva relativno nova markerja: antigen karcinoma ledvičnega karcinoma - RCC, ki je 200kD glikoprotein, izražen v proksimalnih ledvičnih tubulih, in CD10 antigen (GALLA), ki se izloča s čopičem. meja ledvičnega tubulnega epitelija.

Avery et al. je pokazala, da je RCC določen v 85% TFR, CD10 pa v 94%. Pri preučevanju profila IHC papilarnega ledvičnega karcinoma so pri 13 od 14 preučenih primerov opazili tudi izražanje RCC in CD 10. Hkrati so pri kromofobičnem ledvičnem karcinomu vzorci s tema dvema markerjema v vseh preučevanih primerih negativni. Upoštevati pa je treba, da benigni tumor - ledvični onkocitom, negativen za RCC marker - v približno tretjini primerov kaže pozitivno reakcijo s protitelesi na CD10..

Za diferencialno diagnozo adrenokortikalnega karcinoma se uporabljajo protitelesa proti inhibinu, ki ni izražen v bistroceličnem karcinomu. Tako mora panel za diferencialno diagnozo ledvične neoplazije vključevati protitelesa proti vimentinu. ZAE, CEA, RCC, CD10, inhibin in citokeratini.

V zadnjem času poteka delo na področju uporabe novih markerjev za diagnozo raka ledvic, na primer glutation transferaze a in ogljikove anhidraze IX (G250). Karboanhidraza IX se izrazi v bistroceličnem karcinomu, v normalnih celicah in papilarnem karcinomu pa je ni. Vendar je treba opozoriti, da ta encim ni specifičen za rak ledvic, saj je na primer prisoten v celicah želodčne sluznice.

Diagnostična vrednost teh markerjev je še v fazi proučevanja. Študija izražanja kadherinov v ledvičnih tumorjih je pokazala, da E-kadherina v SCR ni, vendar ga izražajo celice tako kromofobnega karcinoma kot onkocitoma, N-kadherin pa je določen v 58% preučenih primerov..

Kar zadeva molekularne genetske spremembe, je znano, da so za SCR značilni delecije kratkega kraka kromosomov 3 in 9, povečanje števila kopij kromosoma 5 in bialelična inaktivacija gena VHL. Gen VHL se inaktivira zaradi somatskih mutacij, alelnih delecij in / ali metilacije v 40-60% primerov bistroceličnega raka ledvic, kar zanje vzbuja zanimanje številnih raziskovalcev.

Glede na to, da je inaktivacija VHL najznačilnejši genetski dogodek za TFR, so različni avtorji preučevali učinek mutacij na prognozo bolezni. Rezultati teh študij so mešani. Tako je bila prikazana povezava inaktivacije gena VHL z kalitvijo primarnega tumorja skozi ledvično kapsulo (stopnja pT1 po klasifikaciji TNM), tj. z napredovalim rakom ledvic.

Hkrati je bila ugotovljena povezava somatskih mutacij in metilacije VHL s preživetjem bolnikov, operiranih za odstranitev primarnega tumorja, brez ponovitve bolezni. V tej študiji so mutacije VHL in metilacija možni označevalci ugodne prognoze. Po mnenju drugih avtorjev obstajajo določene povezave med inaktivacijo VHL in stopnjo diferenciacije primarnega tumorja, medtem ko ni nobenih povezav s parametri TNM ali preživetjem bolnikov - brez ponovitve bolezni in splošno.

Poleg VHL so v rakotvornost sporadičnega raka ledvic vključeni tudi drugi tumorski supresorski geni. Najpogostejši način inaktivacije supresorskih genov pri raku ledvic je podaljšana odstranitev, ki vključuje celoten gen in sosednje regije. Z uporabo mikrosatelitskih markerjev zaznajo "izgubo heterozigotnosti".

Ugotovljeno je bilo, da je najbolj značilna sprememba kariotipa pri bistroceličnem karcinomu izbris kratkega kraka kromosoma 3. redkeje - kratkega kraka kromosomov 6 in 9. Poleg dobro znanih genov VHL, FHIT, DUTT1, TGFBR2, RARB2 se je pojavilo tudi veliko novih supresorskih genov (RASSF1, MLH1, DLEC1, GPX1, DAG1, USP19, SEMA3B, CACNA2D2 itd.). Pri bistroceličnih karcinomih so preučevali tudi spremembe najbolj znanega supresorja tumorja, gena TP53..

Mutacije in alelne delecije tega gena najdemo pri številnih vrstah tumorjev; vodijo do selektivne prednosti tumorskih celic in veljajo za označevalce slabe prognoze. Vendar so mutacije TP53 pri bistroceličnih karcinomih ledvic redke, raven izražanja v tumorju pa se bistveno ne razlikuje od tiste v ledvičnem parenhimu. Možno je, da se signalne poti, povezane s TPS3, pri ledvičnem raku zmanjšajo na neki drugi ravni, na primer s čezmernim izražanjem MDM2. Trenutno preučujejo vlogo aleličnih delecij in učinek statusa TP53 na razvoj primarnih tumorjev pri ledvičnem raku..

Treba je opozoriti, da je metilacija znanih supresorskih genov RARB2, CDKN2A. RASSF1, GSTP1, MGMT, ARF itd., Čeprav se pogosteje pojavlja pri ledvičnih tumorjih, najdemo tudi v drugih malignih novotvorbah. Aberantno metiliranje FHIT opažamo pri vseh najpogostejših malignih novotvorbah ledvic: bistroceličnih, papilarnih in kromofobičnih karcinomih, pa tudi onkocitomu.

Nasprotno je metilacija VHL značilna za najpogostejši ledvični tumor, karcinom bistrih celic. To dejstvo pritegne pozornost raziskovalcev na metilacijo VHL kot potencialnega visoko specifičnega označevalca raka ledvic..

V delu D.S. Mikhailenko et al. Dokazano je, da so večkratne alelne delecije v regiji Zp, ki vključujejo supresorske gene VHL, RASSF1, FHIT in promocijo metilacije, povezane z napredovanjem primarnega tumorja in njegovo sposobnostjo metastaziranja. Razkrita je bila povezava inaktivacijskih dogodkov v genu VHL z metastazami primarnega tumorja, vendar niso našli povezav somatskih mutacij in metilacije VHL z metastazami, stopnje diferenciacije in lokalnega širjenja primarnega tumorja ter stopnje bolezni..

Trenutno je v povezavi z razvojem tehnologije mikročipov pomemben del raziskav osredotočen na preučevanje izražanja genov, odgovornih za metastaze pri raku ledvic, in s tem na iskanje prognostičnih markerjev izražanja..

Oba dejavnika ugodne prognoze, ki vključujeta prekomerno izražanje gena VCAM1, in dejavnike, ki kažejo nagnjenost primarnega tumorja k metastazam, na primer prekomerno izražanje FGF2, VEGF, MMP2, MMP9, HMGA1 in zmanjšanje izražanja CDH1, ki označujeta slabo prognozo.

Papilarni karcinom

Maligni tumor ledvičnega parenhima papilarne in tubulopapilarne strukture. Papilarni karcinom (PR) predstavlja približno 10% vseh karcinomov ledvičnih celic. V 45% primerov se pojavi multifokalni PR. Ta varianta karcinoma ledvičnih celic je pogostejša pri moških, povprečna starost bolnikov je 52-66 let. Opisani sta 2 histološki različici PR.

Tip I (približno 70% primerov) vsebuje papilarne strukture majhnih celic s pičlo citoplazmo in majhnimi jedri, tip II - večje celice z dobro definirano eozinofilno citoplazmo, velikimi jedri in vidnimi jedrci. Tip I je pogosteje multifokalna. Sarkomatoidno diferenciacijo opazimo v približno 5% primerov PR obeh vrst.

Določanje stopnje malignosti se izvaja po sistemu Fuhnnan. Napoved papilarnega karcinoma je odvisna od stopnje, stopnje malignosti in prisotnosti sarkomatoidne diferenciacije. Poleg tega je prisotnost žarišč nekroze in več penastih makrofagov lahko povezana z ugodnejšo prognozo. Opozoriti je treba, da tubulopapilarne tumorje 1. stopnje s premerom od 0,5 do 2 cm mnogi patologi štejejo za "papilarne epitelijske tumorje z nizkim malignim potencialom".

Študija IHC teh tumorjev je pokazala, da je izražanje celotnega citokeratina AE1 / AEZ prisotno v 100% primerov, izražanje LMW (CAM5,2 in citokeratin 7) - v 92%, obarvanje opazimo le v 3% primerov (1 vzorec od 36) protitelesa proti visoko molekulski masi citokeratina 34bE12 in pri 11% pride do šibke pozitivne reakcije s protitelesi proti CEA. Večina teh tumorjev ima pozitivno reakcijo z vimentinom.

Racemaza (AMACR) je pomemben diferencialno diagnostični marker ledvic, saj njegove ekspresije pri drugih ledvičnih tumorjih niso odkrili. Tako so za papilarni karcinom ključni diagnostični označevalci vimentin, citokeratin AE1 / AEZ in racemaza. Sistem, ki vključuje IHC in citogenetske markerje, kot so racemaza, citokeratin 7, delecije 7, 17 in Y-kromosom, omogoča diferencialno diagnozo PR in karcinom bistrih celic.

Za papilarne karcinome je značilno povečanje števila kopij kromosomov 7 in 17 ter izguba Y kromosoma. V nasprotju s TFR so deleti FHIT bistveno manj pogosti pri PR, poškodbe Zp pa so bile povezane z ugodno prognozo. Dokazano je, da se metilacija gena RASSFJ pojavlja pri vseh papilarnih karcinomih, medtem ko jo pri jasnoceličnih karcinomih najdemo s frekvenco 45-80%.

Kromofobni karcinom

Za to vrsto raka so značilne velike, poligonalne blede celice z vidnimi celičnimi membranami. Predstavlja približno 5% tumorjev ledvičnega epitelija. Povprečna starost pade na 6. desetletje življenja. Stopnja umrljivosti je manjša od 10%. Kromofobni rak ledvic (CRC) je lahko občasno in dedno. Praviloma je tumor trden, okrogel, režen, svetlo rjave barve.

Večino kromofobičnih karcinomov odkrijemo v fazi T12 (86%), le v 10% primerov zrastejo čez ledvično kapsulo in le v 4% primerov je vključena ledvična vena. V nekaj primerih so opisane limfogene in oddaljene metastaze (pljuča, jetra, trebušna slinavka). Prisotnost sarkomatoidne diferenciacije in obsežnih žarišč nekroze je povezana z agresivno rastjo in metastazami. Takšni bolniki so lahko indicirani za adjuvantno zdravljenje..

Kromofobni ledvični karcinom ima značilen IHC profil, ki omogoča diferencialno diagnozo z drugimi ledvičnimi tumorji. Poudariti je treba, da je ta tumor negativen v reakciji s protitelesi proti vimentinu. Kromofobni ledvični karcinom se pozitivno odzove s protitelesi na citokeratine AE1 / AES, citokeratine z nizko molekulsko maso in citokeratin 7; v vseh primerih obstaja pozitivna reakcija s protitelesi proti E-kadherinu in negativna z N-kadherinom, v nasprotju s TFR.

Poleg tega je za ta ledvični karcinom značilna negativna reakcija s protitelesi proti RCC in CD10 (100% primerov). Omeniti velja tudi prisotnost pozitivne reakcije s protitelesi proti CD117 v večini primerov CRP. Pri diferencialni diagnozi kromofobnega karcinoma in onkocitoma ima pomembno vlogo citokeratin 7, ki je v prvem primeru določen, v drugem pa odsoten..

Za kromofobni karcinom je značilna tudi monogamnost kromosomov 1, 2, 6 in 10.

Nagy A. et al. preučevali delecije (izguba heterozigotnosti) in ojačanja na lokusih, katerih kršitve so opisane v onkocitomu in CRP, s pomočjo plošče s 53 mikrosatelitskimi markerji. Študija je pokazala, da predlagani sistem mikrosatelitskih markerjev omogoča jasno razlikovanje med testiranimi vrstami tumorjev zaradi značilnih alelnih izgub in povečanja števila kopij nekaterih regij genomske DNA..

Odvzem karcinoma kanala (Bellinijev kanal)

Ta vrsta predstavlja manj kot 1% vseh malignih tumorjev ledvic. Do leta 1998 je bilo opisanih približno 200 primerov bolezni, povprečna starost bolnikov je bila približno 55 let, razmerje moških in žensk 2: 1. Karcinom zbiralnega kanala se pogosteje nahaja v osrednjem segmentu ledvice, vendar se v večini primerov razteza proti skorji.

Opisani tumorji so se gibali od 2,5 do 12 cm v premeru (v povprečju približno 5 cm), imeli so sivkasto belo barvo in nejasne meje, v nekaterih opazovanjih se je vdiral v ledvično medenico, včasih je bila razkrita invazija ledvične vene. Metastaze so opazili v bezgavkah, pljučih, jetrih, kosteh, nadledvičnih žlezah. Običajno imajo celice te različice ledvičnega karcinoma znake visoke malignosti (3-4 po Fuhnnanu). Tipični karcinomi zbiralnih kanalov imajo v času diagnoze slabo prognozo z več metastazami.

Ta varianta karcinoma ima tipičen profil IHC: tumor izraža skupni citokeratin AE1 / AEZ, nizko molekulsko citokeratin CAM5.2, visoko molekulsko citokeratine (34bE12 in citokeratin 19), ZAE, vimentin, aglutinin polžev (UEA-1) in arašidov lektin.

Za to vrsto tumorja je značilna monosomija kromosoma 13 in delecija dolge roke kromosoma 1.

Medularni karcinom

Izredno redka maligna epitelijska novotvorba ledvične medule. V 27-letnem obdobju spremljanja na Inštitutu za patologijo oboroženih sil ZDA (AFIP) je bilo opisanih 49 primerov medularnega karcinoma. Bolniki so mladi, stari od 10 do 40 let (povprečna starost - 22 let), pri moških je bil tumor odkrit 2-krat pogosteje kot pri ženskah. Značilna je centralna lokalizacija raka v ledvicah, infiltracijska oblika rasti, invazija ledvičnega sinusa.

V večini primerov je tumorsko vozlišče slabo opredeljeno, z obsežnimi krvavitvami in nekrozo. Napoved medularnega raka je slaba, povprečna pričakovana življenjska doba po kirurškem zdravljenju je bila 15 tednov, kemoterapija pa je preživetje povečala le za nekaj mesecev. Ugotovljene so bile limfogene in hematogene metastaze v pljučih in jetrih. Ta različica RCC je bolj agresivna kot zbiranje karcinoma kanala.

Ledvični karcinom, povezan s translokacijo Chp11.2 gena TFE3

Ta vrsta ledvičnega karcinoma se pojavlja predvsem pri otrocih in mladostnikih, le nekaj primerov so opisali pri starejših. Tumor je običajno rumeno-rjav, pogosto z nekrozo in krvavitvijo. Mikroskopsko ima papilarno strukturo s svetlobnimi ali eozinofilnimi celicami, s prisotnostjo psammotičnih teles.

Zaradi majhnega števila kliničnih opazovanj ne moremo samozavestno govoriti o prognozi te različice raka ledvičnih celic. V proučevanih primerih so tumorje odkrili v poznejših fazah, kar je lahko povezano z indolentnim potekom bolezni. Pojav tega karcinoma je posledica translokacij kromosoma Xp11.2, ki vključuje gen TFE3. Kot rezultat translokacije t (X; 1) (p11.2; q21) nastanejo himerni onkogeni, ki nastanejo s fuzijo genov PRCC in TFE3, i (X; 17) (p11.2; q25) genov ASPL in TFE3, t (X; 1 ) (p11.2; p34) - PSFu TFE3.

Ledvični karcinom, povezan z nevroblastomom

Ta varianta nima histološke posebnosti. Struktura tumorja v ledvicah je raznolika. Opisanih je bilo le 18 primerov. V času diagnoze nevroblastoma so bili bolniki stari manj kot 2 leti, povprečna starost razvoja RCC pa je bila 13,5 leta (razpon od 2 do 35). V štirih primerih je bil ledvični tumor dvostranski. Histološke možnosti so različne. Pet bolnikov je imelo metastaze v bezgavkah, jetrih, ščitnici, nadledvičnih žlezah in kosteh.

Napoved je bila povezana s stopnjo prisotnosti hude jedrske atipije, morda pa terapija, ki se uporablja pri nevroblastomu, igra pomembno vlogo pri patogenezi ledvičnega karcinoma. Vendar en bolnik ni bil zdravljen zaradi napredovale stopnje nevroblastoma, drugi pa je imel sinhrono ledvični karcinom..

Verjetno se pojavi dedni genetski sindrom, vendar ta predpostavka zahteva nadaljnje študije. Patogenetska analiza je v dveh primerih pokazala več delecij v različnih kromosomskih regijah. Mikrosatelitska analiza z uporabo polimorfnih markerjev na treh vzorcih tumorjev je pokazala mikrosatelitsko nestabilnost lokusa 20q13.

Mucinozni cevasti in vretenski karcinom

Je zelo diferenciran polimorfni epitelijski tumor ledvic. Razvija se iz distalnega nefrona. Povprečna starost bolnikov je 53 let, razmerje moških in žensk je 1: 4. Tumor je običajno predstavljen z dobro definiranim sivim ali svetlo rjavim vozličkom, mikroskopsko podolgovatimi cevastimi strukturami, ločenimi s plastmi mucinozne strome.

Fuziformne celice včasih simulirajo leiomiom ali sarkom. Napoved te vrste karcinoma je običajno ugodna, opisan je le 1 primer z metastazami. Genetske študije razkrivajo kombinacije različnih lezij, ki vključujejo kromosome 1, 4, 6, 8, 13 in 14.

Dedni sindromi

Von Hippel-Lindaujeva bolezen (VHL)

Bolezen je podedovana avtosomno prevladujoče in je značilna za razvoj kapilarnih hemangioblastomov centralnega živčnega sistema in mrežnice, bistroceličnega RCC, feokromocitoma, tumorjev trebušne slinavke in notranjega ušesa. Vzrok sindroma je bialelična inaktivacija tumorskega supresorskega gena VHL, ki se nahaja na kratkem kraku kromosoma 3 (3p25-26).

En alel tega gena je poškodovan zaradi dedne terminalne mutacije, drugi pa je že izgubljen v tumorju zaradi podaljšane delecije (izgube heterozigotnosti) ali je poškodovan zaradi druge mutacije ali pa je njegova promotorska regija podvržena hipermetiliranju, kar vodi v inaktivacijo gena VHL. Beljakovinski produkt tega gena sodeluje pri uravnavanju celičnega cikla in angiogenezi..

Običajno tvori stabilne multiproteinske komplekse z Elonginom B, Elonginom C, Cullinom 2 in Rbx-1, ki uravnavajo razgradnjo beljakovin, faktorja, ki ga inducira hipoksija (HIFla). V odsotnosti funkcije se protein VHL HIFla kopiči in tvori komplekse s HIFlb, kar povzroči neurejeno izražanje vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGF), sekundarnega rastnega faktorja trombocitov (PDGF), transformirajočega rastnega faktorja (TGFoc) in eritropoetina.

Ti rastni faktorji se vežejo na receptorje tirozin kinaze na površini endoteliocitov, kar spodbuja aktivacijo neoangiogeneze in proliferacijo tumorskih celic.

Poškodba ledvic pri sindromu VHL se kaže v prisotnosti cist ali karcinoma ledvičnih celic lahkih celic, običajno multifokalnih in dvostranskih. Povprečna starost nastopa bolezni je 37 let (61 let pri sporadičnem raku), medtem ko se hemangioblastomi pojavijo pred poškodbami ledvic. Ta klinična slika je značilna za bolezen tipa 1. Pri sindromu VHL tipa 2 se feokromocitom nadledvične žleze pojavi prej kot drugi, tumorji drugih lokalizacij pa se redko razvijejo.

Dedni papilarni karcinom ledvičnih celic (HPRC)

Bolezen se deduje avtosomno prevladujoče in zanjo je značilen razvoj dvostranskih papilarnih karcinomov ledvičnih celic, od mikroskopskih do klinično pomembnih tumorjev. Razvoj raka temelji na terminalni aktivacijski mutaciji v protoonkogenu MET, lokalizirani na kromosomu 7q31. Gen MET kodira receptor rastnega faktorja hepatocitov.

Mutacije tega gena pri dednem papilarnem karcinomu tipa 1 aktivirajo domeno tirozin kinaze receptorja, kar vodi do stimulacije celične proliferacije in invazivne rasti celic. Diagnoza te dedne bolezni vključuje identifikacijo aktivirajoče mutacije, ki se običajno nahaja v 13-21 eksonu gena MET, ki kodira tirozin kinazno domeno receptorja..

Dedna leiomiomatoza in karcinom ledvičnih celic (HLRCC)

Birt-Hogg-Dubeov sindrom (BHD)

Sindrom BHD, imenovan po treh kanadskih zdravnikih, ki so prvi opisali njegovo klinično sliko, se kaže predvsem v več benignih tumorjih lasnih mešičkov kože. Nekateri bolniki razvijejo ledvične epitelijske tumorje, pogosteje kromofobne in karcinome lahkih celic, pa tudi onkocitome; poleg tega so lahko v pljučih ciste, več lipomov. Klinični simptomi bolezni se pojavijo pri približno 50 letih, v povprečju ima bolnik 5 žarišč tumorja.

Vzrok sindroma so mutacije v tumorskem supresorskem genu BHD, ki se nahaja na kromosomu 17 v regiji 17p11.2. Gen BHD vsebuje 14 eksonov, ki kodirajo protein folikulin. Vse doslej ugotovljene mutacije povzročijo izgubo funkcije beljakovin. Približno 50% jih je delecij / insercij v policitidinskem traktu, ki se nahaja v 11. eksonu gena, kar omogoča, da se ta regija gena šteje za "vročo točko" mutageneze.

Ustavne translokacije kromosoma 3

Uporaba molekularnih metod pri izbiri ciljnih zdravil

V zadnjih 3 letih so se v kemoterapiji zdravljenja napredovalega raka ledvic zgodile pomembne spremembe, zdaj pa lahko to bolezen štejemo za enega najuspešnejših primerov uporabe tarčnih zdravil. So zaviralci nekaterih tirozin kinaz ali rastnih faktorjev, ki igrajo ključno vlogo pri razvoju ledvičnega raka.

Ta zdravila vključujejo bevacizumab (monoklonska protitelesa proti VEGF), sunitinib (zaviralec tirozin kinaz VEGFR in PDGFR), temsirolimus (zaviralec serinske treonin kinaze v TOR - tarča rapamicina pri sesalcih, tarča rapamicina pri sesalcih itd.).

Najbolj univerzalni mehanizem delovanja v skupini ciljnih zdravil je sorafenib (Nexavar), ki deluje kot zaviralec multikinaze, ki zavira proliferacijo celic in angiogenezo. Zdravilo zavira tirozin kinaze VEGFR, PDGFR, KIT, RET, pa tudi serin-treonin kinaze BRAF, CRAF. Glede na rezultate kliničnih preskušanj v skladu s protokolom TARGET (Tretmanski pristopi pri globalnem preskusu vrednotenja raka ledvic), največji multicentrični študiji, ki je vključevala bolnike z rakom ledvic, je bil skupni objektivni odziv na zdravljenje s sorafenibom 84% (popolna in delna regresija ter stabilizacija procesa)..

Ključni cilji sorafeniba in drugega ciljno usmerjenega zdravila za raka ledvic, sunitiniba (VEGFR tipa 1 in 2, PDGFR), so prekomerno izraženi kot odziv na inaktivacijo gena VHL. Zato so lahko najcenejši karcinomi z molekularno-genetskimi nepravilnostmi VHL najprimernejši primeri za zdravljenje s sorafenibom ali sunitinibom. Ta hipoteza je bila potrjena v prvi študiji, ki je pokazala izrazitejši učinek sunitiniba pri bolnikih s somatskimi mutacijami VHL. kot pri bolnikih brez mutacij.

Študije na čipih cDNA so bile izvedene za identifikacijo genov, katerih izražanje vpliva na učinkovitost imunoterapije pri ledvičnem raku. Dokazano je, da je prekomerno izražanje karboanhidraze IX pri bistroceličnih karcinomih povezano s povečano občutljivostjo tumorja na interlevkin-2.

Pridobljeni rezultat kaže na možnost uporabe analize izražanja tega gena pri odločanju o vprašanju imunoterapije z ustreznimi zdravili. Navedeni pristopi k zdravljenju metastatskega raka ledvic so najbolj racionalni, saj temeljijo na molekularno genetskih in biokemijskih lastnostih ledvičnega karcinoma..

Molekularno genetska analiza tumorja se zdi najprimernejša za izbiro terapevtske metode, čeprav je mogoče uporabiti metodo IHC. Študija prognostične vrednosti različnih markerjev je pokazala, da izražanje mutantov p53 in Bac ter zmanjšanje ekspresije CD95 (FAS / Apol) odražata slabo prognozo in sta povezani s prisotnostjo oddaljenih metastaz. Poleg tega je povečanje izražanja Bac v več kot 20% celic povezano z zmanjšanjem učinkovitosti imunoterapije pri metastatskem raku..

Napredek molekularne onkologije odpira široke možnosti za uporabo njenih dosežkov pri diagnozi ledvičnega raka. Predpisovanje sodobnih ciljnih zdravil za zdravljenje metastatskega raka ledvic mora biti skladno s podatki o molekularnih nepravilnostih v primarnem tumorju.

Trenutno je DNK diagnostika ena glavnih vrst laboratorijskih študij za dedne onkološke sindrome Hippel-Lindau, Bert-Hogg-Dube itd. Hkrati je zgodnejša diagnoza sporadičnih tumorjev, ki se pojavijo v bistveno večjem številu primerov, nujnejša težava. Danes so molekularne raziskave, usmerjene v iskanje markerjev malignih novotvorb, ena prednostnih nalog molekularne medicine..

V IN. Chissov, B. Ya. Alekseev, I. G. Rusakov

Članki O Levkemiji